三维肛管直肠腔内超声诊断肛瘘40例

黄 斌，安少雄，熊 芳，熊蕾蕾，沈 远

三维肛管直肠腔内超声诊断肛瘘40例

黄 斌1，安少雄1，熊 芳2，熊蕾蕾2，沈 远2

目的：探讨三维肛管直肠腔内超声在肛瘘诊断中的价值。方法：对40例肛瘘患者行三维肛管直肠腔内超声检查，观察肛瘘内口位置、瘘管主管及支管走行等情况，并与术中探查情况进行对比。结果：40例中肛瘘内口定位正确38例(95%)，肛瘘主管定位正确39例(98%)，支管定位正确11例(85%)。结论：三维肛管直肠腔内超声对肛瘘的诊断具有重要作用，是具有较高应用价值的影像检查手段。

三维超声；直肠腔；肛瘘；超声检查

肛瘘是手术复发率较高的疾病，原因之一是对复杂肛瘘的位置、走行的判断困难。我院2012年1月—2012年4月应用三维肛管直肠腔内超声诊断肛瘘40例，效果满意。

1 临床资料

本组共40例，男28例，女12例；年龄20～65岁，平均（39.4±9.7）岁。病程3个月～8年，平均（2.8±2.1）年。

2 方法

采用BK Fro Focus 2202型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为16 MHz的三维360°旋转式腔内探头。患者左侧卧位。先行指诊初步了解病变部位及肠腔大小，涂以润滑剂，嘱患者放松肛门。探头由病灶远端至近端观察二维成像图像，直至病灶消失。采集病灶的三维立体图像，若病灶位置深在，可分2次获取三维立体成像模块。从肛瘘外口注入双氧水行瘘管造影，从不同层次切面切割立体图像，显示病变的位置、大小及与周围组织的关系，随时记录并保存所需图像。

3 结果

本组典型超声表现见图1～3。40例均行手术治疗，术中对内口的定位以探针探及内口、亚甲蓝局部注射出现着色现象或循瘘管切开时找到内口等方法确定。瘘管主管及支管的定位以术中沿瘘管走行直视下切开为依据。40例中超声定位内口38例，准确率95%。正确定位主管39例，准确率98%，其中括约肌间瘘23例，经括约肌瘘13例，括约肌上瘘3例。超声正确定位支管11例，准确率85%。

4 讨论

图1 直肠腔内三维超声显示括约肌间瘘，F所示为瘘管

图2 直肠腔内三维超声显示经括约肌瘘，F所示为瘘管

图3 直肠腔内三维超声显示括约肌上瘘，F所示为瘘管主支

肛瘘手术前确定内口位置、主瘘管走行以及支瘘管的存在及走向，对采用正确的手术方法根治具有重要意义。影像学诊断的目的包括明确病变与肛门括约肌的关系，避免手术造成肛门括约肌失禁；明确病变累及的范围、程度；术后是否存在可能会导致复发的继发感染病灶。

三维肛管直肠腔内超声可立体显示肛管直肠各层解剖结构[1-2]，在肛瘘诊断方面得到了广泛应用。其优势是360度立体成像技术可准确判断病变部位，获取病变部位纵深60 mm、截面l0～56 mm的三维立体图像，成像后可自由旋转、分开、倾斜或分解成几部分，以便操作者自如改变不同层次的参数，从不同角度观察病变，可获得尽可能多的信息。当获取所需要的信息后，操作者还可立刻选择从冠状面、矢状面及横截面，或联合任何其他斜面观察测量，可精确定位肛瘘的内口，确认瘘管走行以及与括约肌群的关系，判定隐秘病灶(深部和小病灶)[3]。

治愈肛瘘的关键是准确定位并切开内口，保持瘘管引流通畅。在这一原则指导下，运用超声检查可帮助明确肛瘘内口的位置及瘘管走向。内口的描述应包括正确的象限(误差范围在时钟2 h之内)，正确的水平(肛管或直肠)、内口的范围等[4]。应用三维肛管直肠腔内超声，可方便快捷地定位内口。肛瘘内口位置的超声标准：(1)由括约肌间瘘管形成的出芽形表现，且与肛门内括约肌相连。(2)内括约肌缺如的出芽形表现。(3)通过内括约肌缺如部位，连于括约肌间瘘管的皮下组织破坏的表现。检查肛瘘内口的准则包括：(1)肛管直肠区黏膜层的低回声裂口。(2)肛管内括约肌的环状肌缺失。(3)与正常的低回声环形平滑肌相邻的正常的强回声纵行肌的损害。

瘘管内口可以为低回声型，也可以为强回声型。在三维模块下可追踪瘘管的走行，以Parks分类法为例，超声显像呈现以下特点：⑴括约肌间瘘管。在纵切面上形成一个较弱的回声带，显示狭窄的括约肌间层面的局部增宽变形。该瘘管显示的低回声区可以穿过括约肌间隙，但不穿出外括约肌纤维层。⑵经括约肌瘘管。穿出外括约肌的延伸部分可以清楚地被穿过外括约肌的低回声异常瘘管所显示。瘘管横穿肛门外括约肌的位置决定了瘘管的高度。⑶括约肌上瘘管。走行于耻骨直肠肌以上或穿过耻骨直肠肌，在耻骨直肠肌水平可见低回声管道贯穿。⑷括约肌外瘘管。低回声或稍高回声的瘘管紧贴外括约肌一侧走行而未见与肛管相通。本类型瘘管临床较少见，且该项检查在我院开展时间尚很短，目前尚无此类型瘘管的三维超声图像。

吕艳锋等[5]认为，三维肛管直肠腔内超声可同时从6个不同角度获取病变部位的三维立体超声图像，得到二维超声不能显示的第三平面，空间关系明确，能够完整直观显示肛瘘瘘管走行以及与括约肌的关系，对内口诊断准确性较二维超声高，对手术治疗有一定的参考价值。本研究中40例内口定位准确率95%，效果满意。

三维肛管直肠腔内超声取得的立体图像能清晰显示瘘道的形态、走行，使用三维超声软件旋转功能后，能为外科医师提供术前客观的立体资料，临床医师可以通过计算机调取察看，指导制定手术方案。对于反复发作的复杂性肛瘘，瘘管壁长期纤维化并产生瘢痕，而瘢痕产生低回声区，双氧水可加强瘘管的高回声，对于判定瘘管更加精确，避免遗漏。

[1]Etienney I,de Parades V.Three-dimensional endoanal ultrasonog⁃raphy in daily proctological practice[J].Clin Res Hepatol Gastro⁃enterol,2011,35(4)：260-270.

[2]Isbert C,Germer CT.Impact of endoscopy and endosonography on local staging of rectal carcinoma[J].Chirurg,2012,83(5)：430-438.

[3]李涛,丁克,王建新,等.三维肛管直肠腔内超声在肛瘘诊治中的应用[J].中华外科杂志,2010,48(16)：1210-1213.

[4]吴长君,吴国柱.肛瘘的超声诊断进展[J/CD].中华医学超声杂志（电子版）,2012,9(4)：287-289．

[5]吕艳锋,王建新,李涛,等.三维直肠腔内超声诊断肛周感染性疾病的临床应用[J].山东大学学报(医学版),2010,48(11)：106-112.

R445.1；R657.1+6

A

1007-6948(2013)02-0171-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.025

北京市肛肠医院1.肛肠外科；2.超声科（北京 100011）

熊 芳，E-mail：xiongfangdr@sina.com

（收稿：2012-10-06 修回：2012-12-12）

（责任编辑 王光霞）