大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的研究进展

韦祖斌

(广西武鸣县人民医院神经外科，武鸣县 530100)

重型颅脑损伤常合并脑挫裂伤，发生脑水肿、急性硬下血肿、恶性颅内高压，病情急，发展快，伤情重，死亡率达17.6% ～41.7%［1］，尤其是急性特重症的病例死亡率高达50% ～80%［2］，致残率高，总体预后差［3］。其死亡原因是脑疝晚期和恶性颅内高压。手术减压不但清除血肿和脑挫裂灶对周围脑组织的压迫，降低颅内压，而且可中断由于颅脑损伤本身所导致的恶性病理过程。但常规去骨瓣减压往往效果不佳，因此选择不同的手术方式对患者预后影响很大［4］。现对近年来的大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤研究作一综述。

1 手术适应证

目前多数学者根据临床资料提出具体的手术标准，主要从神经功能、影像学表现、颅内压(ICP)等方面来确定手术方式和方法。一般认为，在临床上或影像学上均表现出明显占位效应，神经症状进行性恶化或脑疝体征;影像学方面，幕上血肿量 ＞30 mL(额颞部血肿＞20 mL)，血肿厚度≥10 mm，中线移位＞5 mm，基底池受压或消失［5，6］，应进行手术减压。因为中线移位与血肿厚度的差异与死亡率成正比，当差距大于3 mm时病死率大于 50%。Polin等［7］认为若 ICP持续超过40 mmHg(1 mmHg=0.1 333 kPa)，应在伤后 48 h 之内进行手术减压，手术效果好，而伤后48 h以上手术效果较差;De Luca等［8］认为如果在非手术治疗情况下持续ICP高于 30～40 mmHg、脑灌注压(CPP)小于70 mmHg的情况下，应该考虑大骨瓣减压术。

有学者认为等［9］认为去骨瓣减压的适应证为:①急性或特急性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤及(或)脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内压缓解不够满意，又无其他残余血肿时;②弥漫性脑损伤，严重脑水肿、脑疝形成但无局限性大血肿可予排除时;③术前双侧瞳孔散大或去大脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势。

进展性恶性颅内高压的病例经手术减压而到缓解，但部分病例经非手术治疗也能够控制ICP增高，但需要进行颅内压监测，同时动态CT扫描以确认血肿有无扩大。贾进明等［10］强调动态CT扫描的重要性，对特重型颅脑损伤患者，尤其不能仅仅满足于入院时的CT检查。应主动在伤后6、12、24、72 h行动态 CT监测，特别在伤后6 h是新生血肿或血肿增大的高危期，应主动复查CT。对于严重原发性和继发性脑干损伤、双瞳孔散大固定、GCS为3分，而且经颅多普勒超声检查无血液流动被认为手术禁忌证［11］。由于开颅减压手术创伤较大，有作者认为年龄＜15岁或有双侧多发血肿需同时行双侧手术者，或术前已有明显低血压且血压不稳定者，不宜使用［12］。亦有学者认为对年龄大于60岁患者应慎用［13］。

2 手术时机

重型颅脑损伤合并颅内出血、脑肿胀、CSF循环障碍时，常引起颅内高压，使脑代偿机制失调、脑疝形成，压迫脑干，可在短时间内引起呼吸、循环衰竭。因此对颅内血肿、严重脑水肿、脑肿胀者，早期应清除并行减压术。ICP监护对去骨瓣减压早期具有指导作用，当ICP持续高于30～40 mmHg应立即手术减压。手术时机与预后关系密切，手术时机应选择在未出现不可逆性脑干损害之前进行。早期手术预后较好，手术过晚，则预后较差。多数学者强调去骨瓣减压术应该在伤后24～48 h内进行，超过48 h易出现不可逆神经功能损害，疗效差［7］。若在伤后2 h内手术，其病死率明显低于4 h以上开颅者。当病人出现小脑幕切迹疝征象时，应力争在30 min或最迟在1 h以内手术减压。左春生等［14］报告早期手术的32例病人中，存活23例，生存率达71.9%，恢复良好和中残者共达18例，占56.3%。贾进明等［10］报告119例手术减压，6 h内手术组与6 h后手术组的病死率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 手术方式

去骨瓣减压手术既可作为急性期颅内血肿手术方案中的一个步骤，也可作为颅脑创伤后顽固性颅内高压的二线治疗方法之一。这是通过外科手术切除来增加颅内空间，以预防脑疝、重建脑血流灌注为减压手术的主要目标。颅内容积缓冲能力的增强程度取决于切除范围的大小。小范围减压只能降低脑疝的发生，几乎不能达到重建脑血流灌注的目的，因而强调大范围的减压作用。去骨瓣减压术手术方式较多，包括单侧、双侧半颅切除、双侧额部切颅术及颅骨环锯术、双侧颞部切除术和额－颞－顶切颅术。传统减压骨窗是双侧冠状瓣、额颞瓣骨窗或颞肌下减压骨瓣，但不能充分显露颞极及脑的底部，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血。骨窗小会增加继发性血肿和(或)脑水肿所致的脑疝，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。术中一旦出现急性脑膨出，因骨窗小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环。因此，合理的去骨瓣减压术应满足如下条件［15］:①必须确实去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组织;②骨窗到颅底部，切除蝶骨嵴，使颅中窝、颅前窝能够彻底减压，充分降低颅底脑组织压力，从侧方解除脑干受压;③使侧裂血管充分减压，解除侧裂血管嵌顿于较低的蝶骨;④减压骨窗够大，避免脑组织嵌顿。

3.1 标准大骨瓣减压手术 即单侧额－颞－顶部去骨瓣减压术，主要适用于单侧严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，以及占位效应明显或弥漫性脑水肿、脑肿胀、脑疝者。该手术能充分显露额叶前部及颞叶底部，清除95%单侧幕上颅内血肿，控制矢状窦、桥静脉及岩静脉的撕裂出血，并能达到充分减压的目的。行大骨瓣开颅减压术时应注意以下几点:①切口起自颧弓上耳屏前1 cm，向后跨过耳至中线旁1 cm，向前止于前额发际内。顶骨骨瓣形成应旁开中线2～3 cm，骨窗大小约14 cm×12 cm。②切开硬膜前半小时使用甘露醇可降低脑膜切开前后颅内外压力差，防止压力差过大造成的桥静脉撕裂及脑组织损害。术中应先小口子切开硬膜，缓慢放出部分淤血及脑脊液，避免脑组织急剧膨出。③蝶骨嵴咬除位置应较低，使侧裂血管充分减压。如脑组织无明显膨出，温盐水冲洗脑池排出血性脑脊液，预防术后脑血管痉挛、脑缺血及脑积水。④术中用止血海绵包裹皮质静脉和动脉周围，建立一个血管通道，防止血管受到硬脑膜和骨质的压迫。⑤强调手术完了以后，一定要把脑膜和颞底筋膜重新建立起来;要求严密的解剖缝合;术出现脑肿胀时可以取骨膜及颞肌筋膜行硬脑膜减张缝合，避免了外减压过度，利于保护脑皮质，减少术后并发症，又便于二期颅骨修补。

3.2 双额部去骨瓣减压手术或双侧额颞顶部去骨瓣减压术 适用于双侧严重广泛脑挫裂伤、脑内血肿或弥漫性肿胀。前者开颅范围从前颅窝底部延伸到寇状缝或者翼点，骨窗向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，并根据术中具体情况决定去骨瓣范围［16］。

3.3 改良式翼点入路 是将标准翼点入路手术切口向颞部后方作不同程度的延伸或向对侧延伸成冠状切口，以翼点为中心的开颅方法［17］。切口开始于颞部，起点为眶下缘与外耳连线前耳屏前0.5～1.0 cm，避开颞浅动脉主干向上，额部起点为眉弓中点上方0.5 cm或正中线两眉连线中点上方0.5 cm，切口呈大弧形或呈大“?”状，大小根据手术需要而定。为防止面神经颞支损伤，采用筋膜间颞肌皮瓣。扩大翼点入路开颅术具有以下优点:手术暴露范围广，减压充分有效，能清楚显露额、颞极及颅前窝和颅中窝，可以在直视下彻底清除病灶、充分降低颅底脑组织压力，具有较好的基线减压效应［18］，有益于脑疝复位，减轻对脑干的压迫，从而减轻继发性脑干损伤。临床实践证明［19，20］，扩大翼点入路开颅术可以清除约95%的幕上颅内血肿，几乎所有的单侧大脑半球肿胀都可以采用扩大翼点入路开颅术。而扩大翼点入路手术在兼顾处理损伤灶的同时又形成颅底减压窗，因而能有效缓解高颅内压，利于术后恢复。

张亚峰等［21］报道，用扩大翼点入路手术治疗外侧裂区脑挫裂伤合并硬膜下血肿30例，结果术后6个月按GOS分级，Ⅴ级18例，Ⅳ级5例，Ⅲ级2例，Ⅰ级(死亡)5例，无植物生存病例。沈礼萍等［22］报道，采用扩大翼点入路治疗对冲性侧裂区脑挫裂伤56例，有效率78.6%，而常规开颅组有效率为60.9%，两组疗效比较有差异(P＜0.005)。李学友等［23］报道采用该术式治疗重型颅脑损伤70例，死亡率34.3%，与传统开颅组死亡率51.4%相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.4 去大骨瓣联合天幕裂孔切开术 刘伦波等［24］采用去大骨瓣减压的同时行天幕裂孔切开联合治疗重型颅脑损伤合并脑疝患者，取得较好疗效，认为去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤合并脑疝之方法有效可行，可以降低患者并发症的发生并改善预后。蔡学见等［25］对89例重型、特重型颅脑伤合并颞叶钩回疝继发脑干伤患者，在开颅清除血肿、去骨瓣减压的基础上，加行天幕裂孔切开术，结果GCS 3～5分32例，6～8分57例，恢复良好48例占53.93%，中残13例占14.61%，重残 9例占 10.11%，植物生存 7例占7.87%，死亡12例占 13.48%。韩瑞璋等［26］在行开颅清除血肿、去骨瓣减压术的基础上，加行小脑幕切迹切开减压术，治疗颞叶钩回疝患者102例，恢复良好56例，中度致残15例，重度致残10例，植物生存8例，死亡13例。袁晓东等［27］采用单、双侧或冠状切口入路去骨瓣，带蒂颞肌筋膜修补硬脑膜，必要时行天幕缘切开治疗重型颅脑损伤合并脑疝16例，疗效满意。

3.5 天幕裂孔切开术 罗文新等［28］对56例重型颅脑损伤病人行天幕切开术，术后生存51例(91.1%)，死亡5例(8.9%)。认为天幕切开术治疗重型颅脑损伤的疗效较好，值得临床推广应用。

4 手术效果

降低ICP可以显著减轻继发性脑损害，并且抑制其恶性循环的发展，有利于颅脑损伤的良性转归。Cooper等［29］对重型颅脑损伤合并恶性颅内压增高患者进行了一项随机研究，结果发现，标准大骨瓣减压术对该类型患者安全有效，可显著提高患者的预后良好率(50%)，降低植物生存率和死亡率。美国哥伦比亚大学采用大骨瓣减压治疗50例闭合性急性颅脑损伤脑肿胀无明显脑挫裂伤的患者，手术前安装颅内压探头，监测开颅前后颅压的变化等。结果发现减压手术能使颅压降低1.92 ～3.18 kPa［30］。Whitfield 等［31］报道 26 例重度颅脑损伤双额去骨瓣减压手术，术后ICP从37.5 mmHg下降到18.1 mmHg，69%的患者达到良好结局。单侧或双侧去骨瓣减压能降低颅内压30%～70%，有效地控制颅内高压，并发症少。王韧等［32］报道两组手术前后颅内压比较:两组术前颅内压差异无统计学意义(P＞0.05)，标准大骨瓣减压术组术后第1、3、7天颅内压较术前显著降低(P＜0.05或 P ＜0.01)，常规骨瓣开颅术组术后第3、7天较术前降低(P＜0.05)，且标准大骨瓣减压术组降低幅度较常规骨瓣开颅术组大(P＜0.05)。有学者［33］指出标准大骨瓣能够提供约79 mL左右的代偿空间，去骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿颅腔内容积，解除脑疝对脑干的压迫，可有效地保护脑功能。江基尧等［34］多中心前瞻性研究证实，标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压的疗效明显优于常规颞顶瓣开颅术。Stiefel等［35］认为，标准大骨瓣开颅能即时并持久降低严重型颅脑损伤患者颅内压，升高脑灌注压，改善预后。当然减压性手术只能减轻脑继发性损害，且需抢在继发性脑损害发生之前才能奏效。

5 手术并发症

去大骨瓣减压术虽然可以有效减压，但是也有较为严重的并发症，如早期可出现颅内迟发性血肿及局部脑水肿加重，脑移位致脑结构变形、扭曲，增加神经损伤。后期则可导致脑软化、脑萎缩、硬膜下积液、脑穿通畸形、颅内感染、脑积水和癫痫等，有报告高达50%。去大骨瓣减压术后约几周到几个月的时间里，骨瓣缺损处的头皮逐渐凹陷，部分患者出现进行性的神经功能减退。Yamaura等［36］指出无颅骨保护的头皮下脑组织直接受到大气压的压力，可能是引起脑功能紊乱的唯一原因。其他的并发症包括，近期如迟发性颅内血肿、局部脑水肿加重及骨窗区脑疝等，远期如对侧硬膜下积液、感染(脑膜炎、脑脓肿)、脑积水、癫痫持续性植物状态等。采用标准大骨瓣治疗重型脑损伤难治性颅内高压是可行的，但结果显示病死率降低而重残及植物生存者增加。事实上去大骨瓣减压术病人至少经历两次手术，一次行去骨瓣减压术，一次行颅骨修补术，而修补也存在很多并发症如硬膜外血肿、感染、植入物不牢固等。因此在考虑到去大骨瓣减压术的潜在益处时，也因该考虑其并发症。

6 结语

多数临床资料分析证明，手术减压治疗重型颅脑损伤在整体水平上改善临床神经功能结局和提高生存率，但也只能在常规非手术治疗难以控制的ICP增高情况下作为一种二线治疗手段使用，同时应掌握手术适应证、最佳手术时机、手术方式和手术要点，以达到最佳手术效果。虽然诸多因素如CT表现(中线移位、基底池受压)、ICP和PtiO2和其他电生理参数对手术指征有指导作用，但临床实践中，在非手术治疗的情况下同时监测多种生理参数以观察病情变化比较困难，在某些情况下，去骨瓣减压术可能是唯一能够防止脑疝发生的确切有效办法。

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