子痫前期并发颅内静脉窦血栓的诊断与治疗

朱艳菊，肖艳平

(承德医学院附属医院产科，河北承德 067000)

子痫前期并发颅内静脉窦血栓的诊断与治疗

朱艳菊，肖艳平

(承德医学院附属医院产科，河北承德 067000)

颅内静脉窦血栓;子痫前期;诊断;治疗

颅内静脉窦血栓(CVST)是妊娠期及分娩期一种不常见的并发症,易被忽视而延误治疗,严重危及孕产妇生命安全,更容易发生在孕晚期或产后,有时和子痫前期密切相关[1]。子痫前期患者如并发颅内静脉窦血栓形成，病情加重，预后差，将母婴置于更加危险的境地。子痫前期患者毛细血管广泛损伤，血浆严重外渗，全血黏度较正常孕妇明显升高，血小板激活功能亢进，黏附和聚集性增强，使得血液处于高凝状态，更容易促进血栓形成。发病率不高的颅内静脉窦血栓形成病例中，子痫前期患者所占比例较高。许波等报道了8例围生期颅内静脉窦血栓，其中6例合并子痫前期[2]。刘静等报道24例颅内静脉窦血栓形成患者，其中5例合并重度子痫前期[3]。郭洁等报道了8例妊娠期及产褥期颅内静脉窦血栓形成，6例合并妊娠期高血压疾病[4]。因此，对于子痫前期患者要重视颅内静脉窦血栓形成。

1 子痫前期并发CVST的发病原因

妊娠期，尤其是妊娠末期,孕产妇凝血机制呈现纤维蛋白增加、纤维蛋白溶解性降低、凝血因子增高、血小板数目及黏附性增高的特点,使血液呈高凝状态。伴有子痫前期的孕产妇,全身小动脉痉挛,血管内皮损伤,血小板激活,血小板纤维蛋白等物质通过时,易沉积在血管壁上,加重管腔阻塞、闭锁,大大增加孕产妇CVST的危险性。正常孕产妇产后血液高凝状态较产前加重，子痫前期患者产后高凝状态较产前略有缓解，但仍未恢复正常，处于血栓前状态，加之产后血液浓缩，使血液更加黏稠;产妇身体虚弱，抵抗力差，易发生感染;产后静卧，血液循环缓慢，血液淤滞，因而产后更易发生颅内静脉窦血栓。

2 子痫前期并发CVST的临床表现

颅内静脉窦血栓形成缺乏特异的临床表现，临床表现多样，与血栓形成的部位、严重程度和发生速度有关。首发症状多为头痛伴呕吐，头痛多严重和持续，呕吐多为喷射性，其发生与颅内压增高有关，还可表现视乳头水肿、视力下降、精神症状等，也有部分患者表现为抽搐、意识不清、肢体瘫痪等局灶性功能缺损的症状。因此，诊断明确的子痫前期患者如出现头痛，尤其是持续性头痛，并有恶心、呕吐等症状要引起注意。

3 子痫前期并发CVST的诊断

CVST的临床诊断主要依靠影像学检查，头颅CT仍是目前首次排查的首选检查，虽然临床特异性及阳性率不高，但也可为早期筛查提供重要依据[5]。MRI结合MRV检查是诊断CVST的首选方法，有高度敏感性，也为早期确诊提供重要依据[6]。尤其子痫前期患者，产前考虑到胎儿，更倾向于MRI+MRV检查。CVST患者起病一周内，头颅MRI表现为静脉窦内流空效应消失，T1加权像上呈等信号，T2加权像上呈低信号。起病1-2周，MRIT1、T2加权像上呈高信号。起病2周后，典型的MRI表现为T1加权像上出现不一致信号。而MRV对CVST诊断的敏感性、特异性、准确性均高，其直接征象为脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦的边缘模糊，或静脉窦形成不规则;间接征象表现为脑静脉表面及深部静脉扩张，静脉血液淤滞及侧枝循环形成。其次，MRV不受血栓形成时间的影响，除显示大静脉窦外，对MRI显示不清的直窦大脑大静脉、大脑内静脉等也能清楚显示[7-9]。由于MRI+MRV对胎儿没有损伤，可以用于任何时期的检查。目前，诊断CVST的金标准仍是DSA检查，其准确率可达75%-100%，主要表现为静脉窦的闭塞及狭窄，显影淡或不显影，皮质静脉增粗、扩张时间延长。但由于该检查对设备要求高，有一定的创伤及风险，不能显示血栓本身及颅内继发性改变(如出血、梗死)，不能在临床广泛应用。

4 子痫前期并发CVST的治疗

颅内静脉窦血栓形成的治疗主要有抗凝、溶栓及对症治疗。子痫前期并发CVST的患者应由产科及神经内科医师共同进行治疗。

产前发现颅内静脉窦血栓形成，考虑子痫前期患者全血黏度较正常孕妇明显增高,血小板激活功能亢进,黏附聚集性增强,使得血液呈高凝状态,进而促进血栓形成,分娩后血栓前状态逐渐缓解。结合孕周，应尽早终止妊娠，终止妊娠方法综合考虑母婴因素，选择剖宫产或阴道分娩。

传统的方法包括脱水、降颅压、激素、抗感染、扩容、抗癫痫及支持对症治疗，但致残率及病死率较高。近年来，在支持及对症治疗的基础上，CVST的抗凝及溶栓治疗已被临床广泛接受，认为抗凝及溶栓可明显改善症状，预防血栓的扩展，并使侧枝循环建立。溶栓风险大，但效果良好。目前的观点倾向于所有CVST患者一经确诊都应立即接受抗凝(低分子肝素)治疗，不论何种病因，也不论是否有出血[10]。有研究证实，抗凝治疗效果明确，即使在CVST出现出血性梗死后应用肝素治疗，也不会加重出血或导致新的出血[11]。研究结果都支持该观点，认为肝素用于治疗CVST是安全有效的[12]。肝素治疗CVST已有60余年，欧洲已将肝素治疗作为一线治疗[13]。抗凝治疗主要采用静脉注射普通肝素(UFH)或皮下注射低分子肝素(LMWH)，由于低分子肝素具有快速、持续的抗血栓形成和溶解血栓的作用，故愈来愈多的被应用于CVST的治疗，其抗Xa因子活性作用与肝素相同，而抗凝血酶活性显著降低。故在抗血栓形成的同时，对凝血系统影响较小，降低了出血的风险性。LMWH与UFH相比，半衰期长，生物利用度高，同质性较好，抗凝作用大致相同或更优，抗血栓作用强，不良反应少，不需实验室监测，且具有皮下注射方便、吸收好等优点[14-15]，因而低分子肝素更为临床所接受。低分子肝素治疗持续到患者病情稳定，急性期结束，患者意识清醒，头痛及局灶神经缺损症状改善，通常治疗时间10-21天，之后继续口服华发林治疗6个月[16]。溶栓治疗，尤其是经静脉接触性溶栓治疗，提高了静脉窦血栓的再通率，增加了该病的临床疗效。目前，有学者认为，足量应用肝素治疗CVST患者后病情仍然恶化、不能很好得到控制者，介入下局部药物溶栓治疗是一种选择方法[17]。

CVST虽然病情重，但及时发现，经过抗凝等治疗，多数预后较好。因此，应重视子痫前期患者的临床观察，出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅高压表现，意识改变、抽搐及神经缺损体征，一定要警惕CVST，及时影像学诊断，以期早发现、早治疗，以降低孕产妇致残率和死亡率。

[1]Creasy RK,Resnik R,Jams JD,et al.Creasy and resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice[M].6th ed.Philadelphia:Saunders Elsevier,2009.1089-1112.

[2]许波，宋岩峰.围生期颅内静脉窦血栓形成8例临床分析[J].福建医药杂志，2012，4(34):2.

[3]刘静，马英,等.孕产妇合并颅内静脉窦血栓形成24例临床分析[J].医药论坛杂志,2011，9(32):17.

[4]郭洁，王亚萍，张蕊.妊娠期和产褥期颅内静脉窦血栓形成8例临床分析[J].当代医学,2010，6(16):16.

[5]侯晶晶，王宪玲.脑静脉窦血栓形成的临床与影像学特点[J].临床神经病学杂志，2010，23(2):139-141.

[6]Terazzi E,Mittino R,Ruda,et al.Cerebral venous thrombosis:a retrospective multicentre study of 48 patients[J].Neurol Sci,2005,25(6):311-315.

[7]Connor SE,Jarosz JM.Magnetic resonance imaging of cerebral venous sinus thrombosis[J].Clin Radiol,2002,57(6):449-461.

[8]Lee SK,terBrugge KG.Cerebral venous thrombosis in adults:the role of imaging evaluation and management[J].Neuroimaging Clin N Am,2003,13(1):139-152.

[9]Idbaih A,Boukobza M,Crassard I,et al.MRI of clot in cerebral venous thrombosis:high diagnostic value suscepetibility-weighted images[J].Stroke,2006,37(4):991-995.

[10]陈正文,网建祯.育龄期女性颅内静脉窦血栓形成临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,6(11):53-56.

[11]Stam J,DeBruijn SF,DeVeber G.Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis[J].Cochrane Database Syst Rev,2002,(4):CD002005.

[12]Keller E,Pangalu A.Decompressiv craniectomy in severe cerebral venous and dural sinus thrombosis[J].Acta Neurochir Suppl,2005,94:177-183.

[13]Sahraian MA,AKbari H,Khajavi MR,et al.The risk factors and the treatment course of cerebral venous thrombosis: an experience of 41 cases[J].Acta Neurol Belg,2010,110(3):230-233.

[14]Coutinho JM,Ferro JM,Canhao P,et al.Unfractionated or lowmolecular weight heparin for the treatment of cerebral venous thrombosis[J].Strok,2010,41(11):2575-2580.

[15]马艳，杨育红.低分子肝素的药理作用研究进展[J].中国误诊学杂志，2008，8(5):1027-1028.

[16]Masuhr F,Mehraein S,Einh:upl K.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].J Neurol,2004,251 (1):11-23.

[17]Einhäupl K,Stam J,Bousser MG,et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients[J].Eur J Neurol,2010,17(10):1229-1235.

R714.24

A

1004-6879(2013)05-0427-03

2013-03-19)