急性腹型心肌梗死漏误诊22例分析

刘子永

(广东省惠州市第三人民医院，广东惠州 516000)

急性腹型心肌梗死漏误诊22例分析

刘子永

(广东省惠州市第三人民医院，广东惠州 516000)

急性腹型心肌梗死;消化道疾病;误诊

急性腹型心肌梗死，以消化道症状为首发或突出症状，无典型胸痛表现，临床上易误诊为消化道疾病。近10年来，我院收治急性心肌梗死(AMI)患者286例，腹型心梗28例，其中22例存在不同程度的漏诊和误诊。本文浅析漏诊、误诊原因，探讨防治对策，以期减少急性腹型心梗的漏诊和误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料 22例腹型心梗患者，男12例、女10例，年龄54-87岁，平均68岁。既往病史:高血压病4例，糖尿病3例，冠心病心绞痛病史7例，胆囊炎2例，胆结石l例，慢性胃炎3例，上消化道溃疡l例，慢性支气管炎2例。

1.2 首发症状 腹痛18例，其中上腹痛13例、右上腹痛2例、脐周痛1例、左上腹痛l例、全腹痛l例，无腹痛4例。所有病例均有不同程度的恶心、呕吐、腹胀，3例伴返酸，1例伴呃逆，伴胸闷3例，胸闷、心悸3例，胸闷、气喘2例。本组患者均无明确胸痛症状。

1.3 初诊体征 上腹压痛11例，右上腹压痛2例、左上腹压痛1例、脐周压痛1例、莫氏征阳性3例、上腹肌紧张4例，心率快3例、心率慢5例，心律不齐2例，肺部湿罗音4例。

1.4 心电图表现 急性下壁心肌梗死10例，下、后壁梗死5例，下壁合并右室梗死2例，前间壁梗死3例，前壁梗死2例。初次心电图无病理性Q波4例。

1.5 误诊情况 误诊为胃炎10例，胃肠炎2例，肠炎1例，胆囊炎2例，胆结石1例，胃溃疡2例，不全性肠梗阻2例，胰腺炎2例。

2 讨论

急性心肌梗死具有典型症状者仅为70%，不典型和无痛者约30%[1]。急性腹型心肌梗死又称肠型心肌梗死，以腹痛、恶心、呕吐、呃逆为主要表现，约占AMI的2.7%-17.6%，以消化道为首发症状者占无痛性心肌梗死的90%[2]。由于急性腹型心梗以消化道症状为首发或突出症状，甚至为唯一症状，易误诊为消化道疾病。本组病例均有不同程度的漏诊或误诊，分析本组漏诊、误诊的原因有以下几方面。

(1)患者症状不典型，缺乏对腹型心肌梗死的认识。因患者无明确胸痛症状，而以消化道症状为突出表现，且有时伴有腹部压痛、肌紧张等阳性体征，故易误诊为外科急症或胃肠道疾病。由于迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下壁表面，当下壁心梗时，心肌缺血缺氧刺激迷走神经，这是下壁心梗产生腹痛的主要原因[3]。AMI时，因心排血量下降，胃肠道平滑肌缺血，出现反射性痉挛，可产生腹痛，另外可能与牵扯痛有关。

(2)询问病史不详细，体检不全面，没有重视心脏能，未能进一步检查。如本组有2例既往冠心病史，发病前有不典型心绞痛发作，但本次以突出的消化道症状就诊，掩盖了心脏症状，接诊医师未能详细询问既往病史而检查心脏，误诊为急性胆囊炎、急性胃炎等，经治疗不缓解方追问病史，经心脏、心电图及心肌酶谱检查等才确诊为急性心肌梗死。

(3)诊断思路狭窄，对病情分析不全面。患者以腹部症状为突出表现，但部分患者伴有不同程度的胸闷、气喘、心悸症状和心音低、心率快、肺部啰音体征，由于只注意了腹部症状和体征，忽视了心血管系统的表现，导致漏诊、误诊。部分患者既往有腹部疾病史，如胆结石、胆囊炎、胃炎等，发病时又以消化道症状突出，只根据腹部症状和体征考虑既往疾病复发或加重，忽视了新疾病的出现和并存，诊断时只简单诊断为胆囊炎、胆结石、胃肠炎等，未能进一步检查其它方面而导致漏诊、误诊。本组有一76岁老年男性患者，因腹部饱胀伴恶心、呕吐就诊，既往有不全性肠梗阻病史，本次就诊时无胸痛表现，诊为不全性肠梗阻，给予胃肠减压等治疗症状不缓解，会诊时发现患者有气喘，肺部有湿啰音，心音低钝、心率快，经检查心肌酶谱和心电图确诊为AMI。按AMI治疗后，腹部症状消失。

(4)初次心电图表现不典型，未能动态观察。典型心电图表现是诊断AMI的重要依据，但AMI时具有典型心电图者约50%-65%。据文献统计与尸检报告对照，心电图对AMI的确诊率为60%，这是由于心电图受检查时间和心电投影部位的限制，可产生假阴性，在临床上造成误诊和漏诊[4]。如心内膜下心肌梗死，多部位小灶梗死和急性心梗的超早期，心电图无病理性Q波，表现可不典型。在急性心肌梗塞的演变过程中，在高尖T波演变为倒置T波前，可表现T波正常化。合并有束支传导阻滞，心梗时心电图表现可不典型。本组有4例初次心电图无病理性Q波，只有轻微的ST-T改变，因未能进一步动态观察，并查心肌酶谱，而导致误诊、漏诊。

为减少急性腹型心肌梗死的误诊、漏诊，我们认为:(1)采集病史应详细，体检应全面，思维开阔，克服先人为主的思维方式，提高对腹型心梗的认识。(2)对既往有冠心病或高危因素者，出现突发腹部症状时应高度怀疑腹型心梗的可能性。(3)要认识到腹型心梗可与消化道疾病并存，防止漏诊。(4)若出现消化道疾病难以解释的心血管系统表现时，及时作心电图及心肌酶谱检查并动态观察。(5)对怀疑腹型心梗可能者，初次心电图正常或不典型，应加做后壁和右室导联并动态观察，并及时作心肌酶谱检查，以防心电图不典型AMI漏诊。

[1]钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，1999.882.

[2]唐宝全.特别类型心肌梗死[M].第1版.北京:人民军医出版社，1992.43.

[3]姜以振，刘德凤.腹痛型急性心梗34例临床分析[J].实用内科杂志，1991，11(2):110-111.

[4]述晋源，段生福.内科医师进修必读[M].第1版.北京:人民军医出版社，1991.132-134.

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