舌咽神经阻滞配合牵正散加味治疗原发性舌咽神经痛的临床观察

刘 勋

(泰山医学院附属泰山医院耳鼻咽喉科，山东泰安 271000)

舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia)以咽喉部短暂而强烈的疼痛并放射至口内或耳部为主要特征［1］，疼痛的性质为尖锐痛，针刺感或烧灼感，本病临床少见，通常可向耳根、舌根、扁桃体、下领三角等处放射，病情发作时虽然短暂，但其疼痛剧烈而顽固，少数患者可出现心源性昏厥、心脏停搏等严重意外，严重影响生活质量。为此，自2008年12月以来，我科采用咽部神经阻滞配合牵正散加味治疗原发性舌咽神经痛26例，取得较好治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

患者中女性11例，男性9例，年龄为46－75岁，病程8天～20年不等，确诊为舌咽神经痛并排除继发性疼痛。

1．2 纳入患者的诊断依据

原发性舌咽神经痛系指在舌咽神经感觉分布区域内发生的剧烈疼痛，主要诊断依据:(1)发作性的一侧耳道、下颌角、舌根、咽喉部疼痛;(2)疼痛性质为电击样、刀割样疼痛，持续数秒到数分，可自行缓解;(3)吞咽等可诱发疼痛;(4)疼痛发作时可伴有心动过缓、血压下降、头昏甚至晕厥;(5)咽部、舌根部、或扁桃体窝部有扳机点，行丁卡因喷雾后疼痛可暂时消失或明显减轻;(6)行头颅MRI扫描，未有异常发现。

1．3 治疗方法

1．3．1 舌咽神经阻滞疗法 嘱患者张大口，持压舌板将舌体向前及中线方向移动，暴露软腭、腭垂、舌腭弓、扁桃体、咽腭弓，并将舌腭弓和咽腭弓拉紧，将针从咽腭弓的中点后方刺入口咽部侧壁，深度为1～1．5 cm，进行回抽试验以防止误入血管，在证实穿刺针处于正确位置后，注入利多卡因及曲安奈德混合注射液约2．5 ml，阻滞舌咽神经扁桃体支，再从腭舌弓附近的舌外侧表面进针向舌根部刺入，回抽无血后注入利多卡因及曲安奈德混合注射液约2．5 ml，阻滞舌咽神经的舌支，每次间隔时间为3天，注射3次。

1．3．2 中药内服 应用牵正散加味。全蝎6 g，蜈蚣2条，白僵蚕12 g，天麻12 g，川芎15 g，赤芍12 g，桃仁12 g ，红花 20 g，当归 15 g，葛根 30 g，白芷12 g，细辛3 g，甘草9 g，上方每日一剂，水煎分2次服用，5天为一疗程，服用2个疗程。

1．3 疗效评定

(1)疼痛评估:采用视觉模拟评分法(VAS):0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～7分为中度疼痛;7分以上为重度疼痛。(2)缓解率及有效率评估［2］:完全缓解:治疗后疼痛完全消失;部分缓解:疼痛明显减轻，进食及睡眠基本不受影响;无效:治疗前后疼痛无变化或加重。有效率:完全缓解率+部分缓解率。(3)复发判断:以VAS值上升80%为复发标准。

2 结果

26例患者中女性16例，占61．5%，男性10例，占38．5%;年龄分布中＞60岁的患者占69．2%(18例)，病程＞3月的患者占80．7%(21例)。舌咽神经痛患者中左侧占73．1%(19例)，100%(26例)的患者均存在耳根部痛，其中23．1%(6例)的患者为单纯耳根部痛，其余20例存在耳根部痛的患者中40%(8例)伴有咽后壁、舌根部及下颌角的疼痛;25%(5例)伴有咽后壁和舌根部的疼痛，20%(4例)伴咽后壁的疼痛，15%(3例)伴舌根部的疼痛。1例患者在疼痛发作时伴有头昏、心悸，1例患者疼痛发作时心动过缓而晕厥。

2．1 VAS 评分

治疗前患者VAS平均值为6．7±2．1，其中中度疼痛14例，重度疼痛12例;治疗后VAS平均值2．3±1．8，其中疼痛完全消失者20例，轻度疼痛者3例，中度疼痛者2例，重度疼痛者一例。

2．2 治疗效果

舌咽部神经阻滞配合牵正散加味治疗十天后，20例患者疼痛完全消失，5例患者疼痛缓解，有效率96．1%，有1例患者行舌咽神经阻滞过程中出现窦性心动过缓(HR 45～55次/分)，给予阿托品后症状逐渐缓解。

2．3 随访结果

26例患者通过门诊和电话进行了随访，患者随访时间为1～3年，6例患者因为更换住址或电话更改失访。20例患者中15例至今未复发，3例半年后复发，2例患者1年后复发，1例患者自治疗到随访一直无效，所有复发患者疼痛程度均较原来有所减轻。

3 讨论

舌咽神经痛(glossopharvngeal neuralgia)是一种在舌咽部及耳深部出现的反复发作的阵发性剧痛。20世纪初以前，本病常和三叉神经痛混为一谈。1910年Weisenburg首先报导了本病的临床表现，1921年Harris提出舌咽神经痛是一种独立的颅神经痛，从此引起了人们的注意。本疼痛性质与三叉神经痛相似，但发病率仅相当于三叉神经痛的1%～2．8%。好发于40岁以后，疼痛多发于一侧，双侧疼痛者仅占1%～2% ，原发性舌咽神经痛病因尚不十分明确，日前多认为缘于舌咽神经的脱髓鞘变性。另外，老年人神经细胞减少，轴突营养异常和粗短纤维减少，使中枢神经抑制作用降低，也是导致发病的因素之一。近来发现，有相当一部分患者的近脑干处舌咽神经根和迷走神经根受异常走行血管压迫，引起压迫的血管多为小脑后下动脉、椎动脉及其分支等，发病机制与三叉神经痛相似，主要表现在舌根部、扁桃体窝、咽部等神经支配内区突发性、短暂性、剧烈的撕裂样疼痛，常向内耳、下颌角及颈部放射，可因吞咽、打哈欠、清理咽喉及讲话而诱发［3］，咽部、舌根部、或扁桃体窝部有扳机点，行丁卡因喷雾后疼痛可暂时消失或明显减轻。

舌咽神经系混合神经，内含运动、感觉和副交感神经纤维。此神经起自延髓，由延髓橄榄体与小脑下脚之间的橄榄后沟出脑，位于而神经、位听神经根的下方和迷走神经根的上方。舌咽神经大部分是感觉纤维，来自颈静脉孔处的上神经节和岩神经节细胞。这些细胞的中枢突进入延髓的孤束核。另一小部分传导外耳部的痛、温度觉纤维，终止于三叉神经脊髓束核。周围突一部分至舌咽部，传导咽壁、软腭、悬雍垂、舌后部扁桃体的感觉以及舌后1/3味觉;一部分经鼓室神经至鼓室，传导鼓室、鼓膜内侧而、乳突气房及咽鼓管的感觉;另有少量纤维加入迷走神经耳支而达外耳道，传导外耳道和鼓膜后侧的痛、温觉，另有舌咽神经一小分支至颈动脉窦和颈动脉体，即窦神经，传导颈动脉窦的特殊感受器冲动，参与调节心跳、血压和呼吸的活动。舌咽神经为混合性神经，含有四种纤维成份。司舌后1/3、软腭、腭扁桃体、咽、颈内动脉窦和颈动脉球、鼓室等部位的感觉冲动，是舌咽部的重要痛觉传入神经。

舌咽神经阻滞疗法是治疗原发性舌咽神经痛的有效疗法，阻滞疗法是在腭扁桃体最下端舌咽神经扁桃体支、舌支进行阻滞，此法称作口内阻滞法。另外还有侧颈部阻滞法。由于舌咽神经从颈静脉孔到茎突咽喉肌，所以在茎突前外侧进行阻滞。口内阻滞法是耳鼻喉科手术的麻醉法，因周围没有重要的神经和血管，故较安全可行。侧颈部阻滞法是疼痛科的常用方法，如果成功可完全控制疼痛的发作，但周围有迷走神经走行，常可影响许多重要器官，所以容易引起并发症。

原发性舌咽神经痛，属中医喉痹范围，因风寒湿邪侵袭经络，气血经络闭阻不通，不通则痛，从而引发本病。根据"治风先治血，血行风自灭"的理论，自拟牵正散加味取解痉、止痛、祛风、活血化淤的原则。方用全蝎、蜈蚣、白僵蚕有祛风、定惊、攻毒、散结、解痉之功效。《医学衷中参西录》曰:"蜈蚣、走窜之功最速，内而脏腑、外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。"此药善于开淤，天麻熄风通络，通则不痛，川芎、赤芍为血中之气药，用之旨在疏通经络气血的阻滞，配合桃仁、红花、当归、活血化淤，使其气血经脉畅通而痛自止。葛根升阳止痛，白芷有祛风、燥湿、消肿、止痛之功效，治头痛、眉棱骨痛、齿痛。《本草经疏》说白芷"辛香温散，而入血止痛。"细辛具有祛风、散寒、行水，开窍之功能，主治风冷头痛，齿痛、风湿痹通、鼻渊、痰饮咳嗽等，甘草调和百药，现代药理研究也表明，天麻、全蝎有止神经痛的作用，川芎、赤芍可扩张痉挛动脉，增加脑血流量，延长血小板凝聚时间，对已聚集的血小板有解聚作用，对脑缺血有保护作用和明显的止痛作用。

总结目前治疗原发性舌咽神经痛主要方法有:(1)药物;(2)局部神经阻滞疗法;(3)经皮射频热凝术;(4)颅内舌咽神经根切断术(5)舌咽神经显微血管减压术;(6)CT介导下的三叉神经束核损毁术等。前两种方法对多数患者的症状难以缓解或短期复发，后四种方法操作复杂，且时有严重并发症发生。笔者采用舌咽部神经阻滞配合牵正散加味治疗原发性舌咽神经痛26例，取得较好的临床疗效，并发症极少，但目前病例数量仍较少，仍需进一步增大样本量来实践证明。

［1］ 李全波，郑宝森．舌咽神经痛与舌咽神经阻滞［J］．实用疼痛学杂志，2007，3(4);292-301．

［2］ 陆海，张善春，贾亮，等．舌咽神经痛阻滞治疗入路的解剖学观察［J］．第三军医大学学报，2003，25;1591．

［3］ 孔炳耀，李俊．中西医结合神经痛治疗学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:273-277．

［4］ 吴承远，刘玉光．临床神经外科学［J］．北京:人民卫生出版社，2001:720．