缺血性结肠炎21例临床特点及内镜表现分析

李蔼炎

(广西容县人民医院,广西 容县 537500)

缺血性结肠炎(IC)是缺血性结肠病最常见的一种类型[1],是由于肠道血液供应不足或回流受阻导致结肠壁缺血所引起的急性或慢性炎症病变。是造成下消化道出血的原因之一,可占消化道出血50%～62%[2]。IC的发病率至今尚无明确报道 ,国外报道其年发病率仅为16～20/10万[3],但随着社会人口老龄化与动脉粥样硬化发病率增加,IC发病有明显上升趋势。现将我院 2010-01～2012-10收治的21例缺血性结肠炎分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例缺血性结肠炎均经临床内镜及病理学确诊,并符合《中华胃肠病学》制定的诊断标准[4]。男6例,女15例 ,男女之比 为 1∶2.5,年龄 48～78岁 ,平 均 65.4岁 ,其中 48～59岁 5例(23.8%),60岁以上 16例 (76.2%)。

1.2 临床表现

本组21例患者多数以腹痛伴有便血就诊,具有“急性腹痛、腹泻、便血”三联征的典型表现者 9例(42.9%),其中腹痛19例(90.5%),多为下腹痛或左下腹痛,一般表现为持续隐痛或钝痛伴阵发性加重,少数表现为发作性绞痛,其中3例有进食后明显加重的特点。便血13例(61.9%),其中鲜红色血便 6例,暗红 色血便 4例 ,黑便3例。腹泻 12例 (57.1%),其中稀水样便 5例 ,糊状便 7例。恶化呕吐 10例 (47.6%),发热 6例(28.6%),4例 (19.0%)有腹部压痛,多为左侧腹部及脐围轻度压痛,所有患者均无腹膜炎体征。所有患者大便隐血试验均呈阳性或弱阳性。血白细胞总数升高14例(66.7%)。

1.3 结肠镜检查

21例患者全部于入院后2～3d行电子结肠镜检查,镜下发现病变位于乙状结肠9例(42.9%),降结肠乙状结肠交界处 4例 (19.0%),降结肠 3例 (14.3%),降结肠脾区 2例(9.5%),左半 结肠 共 18例 (85.7%),横结 肠 2例 (9.5%),升结肠1例(4.8%),未见直肠累及。按照 Marston缺血性结肠炎分型[2],分为一过型17例,其中14例镜下见肠黏膜充血水肿、红斑、糜烂 ,病变部位与正常界限清楚;2例镜下见斑片状出血,纵形或不规则溃疡形成,周围黏膜发红;1例呈散在小片状斑、表浅糜烂。狭窄型4例 (19.1%),镜下见肠黏膜明显充血水肿、溃疡、糜烂、出血,可见环形溃疡,病变侵及肠管全周,致肠腔明显狭窄。未见坏疸型。

1.4 病理学检查

21例患者结肠镜检查时均进行活组织病理学检查,镜下见黏膜水肿 ,毛细血管扩张充血,腺体结构破坏,间质有中性粒细胞浸润,部分病例可见较多富含铁血黄素的巨噬细胞,其中7例(33.3%)见小血管内纤维素样血栓形成。1例狭窄型(4.8%)6周时见纤维肉芽组织增生。

1.5 伴随疾病

21例 IC患者中,伴有相关基础疾病19例(90.5%),其中高血压 10例、冠心病 8例,糖尿病6例,高脂血症 5例,习惯性便秘 3例;患有两种或两种以上基础疾病9例;有腹手术史3例(14.3%);无明显基础疾病史2例(9.5%)。

2 治疗及转归

本组21例患者入院后均予以禁食、补液及营养支持治疗,并予以低分子右旋糖酐、复方丹参注射液及罂栗碱扩血管,甲硝唑、氧氟沙星抗感染等内科综合治疗,腹痛、便血等症状于治疗1周后明显缓解。经上述治疗2～3周后复查结肠镜,其中14例完全恢复正常,3例明显好转,3例尚有轻度充血水肿和黏膜见红白色瘢痕,1例肠腔有轻度狭窄。

3 讨论

缺血性结肠炎是肠道血管性疾病,自从1963年 Boley报道以来,其发病率至今尚无确切的统计,但近年来报道的病例有逐渐增加的趋势。美国的一项报道认为普通人群的发病率为 4.5/10万～44.0/10万,且大于 65岁及女性患者危险性增加[5]。本组资料显示,60岁以上患者占 76.2%,且男女之比为 1∶2.5,与陈华等[6]的报道相接近,提示老年女性是 IC的好发人群。其发病原因主要为肠系膜动静脉硬化及栓塞、全身微循环障碍、结肠内压升高或既往手术造成的结肠供血不足。Chang等[3]研究表明,心血管疾病、肠易激综合征、休克、痢疾、呕吐、结肠癌、便秘、消化不良、腹部腹主动脉或心血管手术、长期服用泻药、H2受体拮抗剂和口服避孕药是 IC的独立危险因素。郭俊雄等[8]研究显示,高血压、糖尿病是引发 IC的主要危险因素,其次是心房纤颤、TLA及家庭史、吸烟、饮酒。而高脂血症、高血压、糖尿病等疾病使肠系膜血管硬化、弹性降低进而形成血栓或栓塞,阻碍结肠供血是主要因素;而便秘、心力衰竭、腹部手术等增加了肠血管压力,使肠静脉回流受阻。此外,肠系膜血管阻塞初期,由于交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增加,加重了肠管缺血。本组中90.5%伴有相关基础疾病,提示 IC的发生与基础疾病关系密切。IC多发于左半结肠,其原因可能是左半结肠的血供主要来自肠系膜下动脉,结肠脾曲又相当于上、下肠系膜动脉的吻合部,而这一部位对缺血最敏感。而直肠为肠系膜下动脉和直肠动脉双重供血,故病变罕见。本组病变绝大部分累及左半结肠,占85.7%,未见累及直肠,与上述解剖特点一致。本组显示横结肠、升结肠亦有病变存在,提示解剖学因素不是发病的唯一因素。

IC临床表现主要为突发性腹痛、腹泻和便血三联征,便血以暗红色及鲜红色多见,量不多,进食后可诱发或加重上述症状 ,伴恶心、呕吐、腹胀、发热等。陈晨等[9]报道具有典型的腹痛、腹泻、便血三联征仅75%。本组多数以腹痛伴有便血就诊,其中腹痛、腹泻为主要症状者分别点90.5%、61.6%和57.1%,略低于上述文献报道,可能与本组病例病情较轻以及病例样本小有关。而且有腹痛、便血、腹泻三联征者占42.9%,与上述文献报道相一致。可见,IC的临床表现缺乏特异性 ,容易造成误诊。因此,在临床上对年龄超过 50岁,有 IC基础疾病及诱因,突然出现腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹泻或黏便血便者,应行血、大便常规和细菌学检查,初步排除感染性肠炎和其他器质性疾病后,要首先考虑此病[10]。结肠镜检查是诊断本病的主要和可靠方法,其镜下特点是病变呈节段分布,边界与正常组织清楚,黏膜充血水肿及黏膜下出血、糜烂,并可见沿肠系膜侧呈纵形颁布溃疡,伴少许渗血,黏膜组织活检多见组织水肿、出血、中性粒细胞浸润、巨噬细胞内含血黄素沉着,腺体结构破坏、炎性肉芽肿形成[11]。本组患者于入院后2～3d解电子结肠镜检查,镜下所见均符合上述表现。我们体会,临床上一旦怀疑为 IC,且病情许可应尽早行结肠检查,以明确诊断。

[1]单慧明,张新生,白鲜玲.缺血性结肠炎21例诊治分析 [J].中国医药导报,2009,1(6):148-151

[2]Marsten A,pheils M T,Thomas M L,et al.Ischemic colitis[J].Gut,1996,7(1):1-15

[3]Green BT,Tendler DA.Ischenic colitis:a clinical review[J].S M ed J,2005,98(1):217-222

[4]萧树东,许国铭.中华胃肠病学 [M].北京:人民卫生出版社,2008,474-476

[5]吕其华,高炳豪,赵景平,等.老年缺血性结肠炎28例临床分析[J].中国医师进修杂志,2010,33(18):75-76

[6]陈华,徐永正,唐强,等.缺血性结肠炎的临床病理特征,内镜诊治及转归 [J].中国临床医学,2011,18(2):183-185

[7]Chang L,Kahler KH,Sarawate C,et al.Assessment of potential risk factors associated with ischaemic colitis[J].Neurogastroenterol Motil,2008,20(1):36-42

[8]郭俊雄,马镇坚,郑永平.缺血性结肠炎内镜表现及危险因素分析[J].中国基层医药,2010,17(15):2069-2070

[9]陈晨,胡乃中.77例缺血性结肠炎临床及内镜特征分析 [J].安徽医药,2011,32(4):434-436

[10]任权,杨兵,黄涛.缺血性结肠炎42例临床分析 [J].中国医药,2008,3(12):802-803

[11]朱向琥,王峰,龚旭晨,等.52例缺血性结肠炎临床诊治分析 [J].国际外科学杂志,2011,38(5):312-314