输尿管镜治疗医源性输尿管损伤体会

王彦中,陈大印,何昊麟,李加彬

(佳木斯大学附属第一医院泌尿外科,黑龙江 佳木斯 154003)

因输尿管解剖学的特点,由外伤所致的直接损伤极为少见,仅见于锐器刺伤或贯穿性枪伤等。医源性输尿管损伤是输尿管损伤的主要原因,大多数的损伤均为医源性输尿管损伤[1]。腹膜后手术或盆腔手术的患者是医源性输尿管损伤的常见病例,尤其常见于普外科复杂手术或妇产科手术后。如诊治延误,可导致感染、尿瘘、肾功能受损等并发症。轻者影响了生活质量,重者严重危及了生命。

1 临床资料

患者 ,男,54岁。因直肠癌在外院行根治性切除术。术后3d起 ,出现腹部切口漏液入我院。经生化检查漏液为尿液,彩超示:左肾积水,左侧输尿管上端扩张。F21storz膀胱镜插入顺利,膀胱充盈正常,黏膜完整 ,未见损伤及裂口,两侧输尿管开口正常 ,无明显炎症反应,右侧输尿管开口喷尿正常,左侧无喷尿。F8/9.8wolf输尿管镜进入左侧输尿管口顺利,上行至髂血管附近受阻,视野内见一黑色丝线贯穿大部输尿管。剪刀剪断缝线,有尿液涌出 ,顺势上行至肾盂,未见异常。留置双 J管及尿管。术后腹部切口无尿液漏出,导尿管留置2W后拔除,双 J管4W拔除。静脉肾盂造影显示双侧输尿管通畅,无积水。

患者 ,女,41岁。因子宫肌瘤反复出血,在外院行子宫切除术。术后2d阴道漏液,转入我院。膀胱镜检查 ,膀胱充盈正常,黏膜完整,未见损伤及裂口 ,两侧输尿管开口正常,无明显炎症反应 ,右侧输尿管开口喷尿正常,左侧无喷尿。静注美蓝后,留置阴道内纱条蓝染,证实为输尿管阴道瘘。F8/9.8 wolf输尿管镜进入左侧输尿管口顺利,出壁内段约4cm,视野内见输尿管壁破损约%,苍白水肿。斑马导丝留置双 J管及尿管。术后阴道漏尿逐渐减少。导尿管留置2W后拔除,双 J管4W拔除。静脉肾盂造影显示双侧输尿管通畅,无积水。

2 讨论

医源性输尿管损伤多发生在腹膜后手术或盆腔手术的患者。最常见于妇产科手术[2],占47.8%;泌尿外科腔道器械损伤所致占39.1%;腹部手术所致占 13.1%。现各报道中显示,子宫切除术中所致的输尿管的损伤占54%[3];其次为直肠、结肠手术所致的输尿管损伤占10%;盆腔手术如经腹尿道固定术、卵巢肿瘤切除术所致的输尿管损伤占8%;腹部血管手术所致的输尿管损伤占6%。近几年来医源性输尿管损伤随着腔内手术的迅速发展,有明显上升的趋势。

由于输尿管是腹膜后器官,解剖位置深。医源性损伤后输尿管漏尿,术后早期难以被发现[4],多数在术后48h才确诊。术中表现为漏尿,在术后可见切口溢液、引流管引流液增加、阴道溢液、患侧腰腹部盆腔包块、腰部疼痛等。由于腰腹部不适常常被认为是手术本身及术后卧床引起的,所以早期很难被发现而延误了Ⅰ期治疗。术者在行子宫、直肠、结肠等手术中,必须熟悉盆腔和输尿管的解剖知识,同时头脑中要有输尿管可能被损伤的概念。术前可预防性行经膀胱镜输尿管插管,若未插管在手术中及手术完毕后必须检查输尿管是否受损。术中如果发现有被切断的条索状组织、输尿管近段扩张、管道有水样液体流出,应立即行探查术及给予相应的处理。不要为了个人名誉,抱侥幸心理,错过最佳治疗时机。输尿管损伤在临床上发病率较低,但其危害甚大,故预防尤为重点。防止输尿管损伤的关键:术前详细了解患者病情、全面了解输尿管解剖位置、采取有效的预防措施。

医源性输尿管损伤的治疗原则:恢复其连续性及完整性、避免尿瘘形成及减少局部狭窄等,尽量保全患侧的肾功能[5]。因输尿管损伤的原因、性质、部位、发现时间、局部病理变化、肾功能状况以及合并其他损伤等不同,至今尚无统一的标准治疗方法。在术中发现的输尿管损伤或损伤发生后48h以内均可行Ⅰ期修复[6～8];若损伤发生在48h以上者 ,则需要根据实际情况制定个体化的治疗方案[9,10],因损伤处的炎性反应或尿性腹膜炎,可使局部组织水肿、愈合能力差,故强行修复可导致手术失败。此时先行尿流改道术,3个月后再行Ⅱ期修复术。此时原手术及输尿管损伤后的并发症已经增添了患者的痛苦,再行二次开放手术,患者往往难以接受。故术者应在术中、术后早发现、积极处理。目前输尿管镜已在临床上广泛应用,该项应用可直接判断输尿管损伤的严重程度,从而大大提高了输尿管损伤的诊断及治愈率,同时也减轻患者生理、心理及经济上的负担。

经尿道输尿管镜术治疗医源性输尿管损伤的应用优点:创伤小、疗效可靠及并发症少,易于被患者接受。其不会受输尿管局部情况的影响,并且对患者的身体状况要求也不高,只要无严重的局部和全身感染即可。在医源性输尿管损伤的各个时期都可以实施,检查和治疗同时进行。临床上采用F8.0/9.8纤细的输尿管镜,置入双 J管更直接准确。可以在斑马导丝或输尿管导管引导下直视轻易的进入输尿管内,上至肾盂,对输尿管的全长进行检查,明确输尿管损伤的原因及部位。并且在置入双 J管后引流尿液处理尿瘘,并可以同时处理如扩张输尿管损伤早期水肿所致狭窄等远端的病灶。当患者输尿管完全离断时,可找到输尿管近端留置双 J管后引流[11]。

在临床治疗医源性输尿管损伤的实践中发现[12],经尿道输尿管镜术治疗的技术关键在于熟练的掌握该项技术的入镜。在进入输尿管后,严格控制灌注泵水流,进镜速度应缓慢,并在此过程中仔细辨认输尿管近端及瘘口。只要输尿管尚残存部分连续性,一般均可通过漏尿部位到达输尿管近端,顺利留置双 J管,必要时还可以结合 C型臂 X线机下注射造影剂明确入镜的方向。

医源性输尿管损伤是可以预防及降到最低限度的。术者思想上的高度重视,术前充分的准备,熟知输尿管解剖学特点及严格按医疗规程细致操作是预防输尿管损伤的关键所在,术中术野充分暴露是避免盲目操作的前提。术后尽早发现并给予及时处理是降低医源性输尿管损伤是的有效措施之一。经尿道输尿管镜置入双 J管是目前治疗医源性输尿管损伤后所致并发症的有效方法。该项技术具有创伤小、疗效可靠、并发症少及患者易于接受等优点。

[1]Andrew A,Selzman J.Patrick Spirnak Iatrogenic Ureteral Injuries:A 20-Year Experience in Treating 165 Injuries[J].The Journal of Urology,1996,155(3):878-881

[2]Cirstoiu M,Munteanu O.Strategies of preventing ureteral iatrogenic injuries in obstetrics-gynecology[J].Journal of Medicine and Life,2012,5(3):277-279

[3]Yudai Tanaka,Hironori Asada,Naoaki Kuji,et al.Ureteral catheter placement for prevention of ureteral injury during laparoscopic hysterectomy[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research,2007,34(1):67-72

[4]庄乾元,梅伟.医源性输尿管损伤的早期处理 [J].中华泌尿外科杂志,2002,23(12):736-738

[5]刘尚莹,曹晓明.医源性输尿管损伤的原因与处理 [J].临床泌尿外科杂志,2001,16(5):315-316

[6]吴阶平.泌尿外科学 [M].山东:科学技术出版社,1993,896-900

[7]Meirow D,Moriel EZ,Zilberman M,et al.Evaluat ion and treatm

entof iatrogen ic ureteral in ju ries during ob stetric and gynecological operationsfor nonm alignan t cond iy ions[J].J Coll Surg,1994,178(2):144-148

[8]Sagalow sky AL,Peters PC.Genitou rinary trauma.in:Walsh PC,Retick AB,Vaughan ED,et al.Campbells Urology[M].Philadelphia:Saunders,2001,100-104

[9]KostakopoulosA,Deliv eliotisCH,LourasG,et al.Early repair of injuryto th e ureter or b ladder after husterectomy[J].Int Urol Nephro,1998,30(4):445-450

[10]AhmedM A,GhaliMD,Elfad ilM A,et al.U reteric in ju ries:diagnosis,management,and ou tcome[J].J Trauma,1999,46(1):150-158

[11]Han Chien-Min,Tan Heng-H ao,Kay Nari,et al.Outcome of laparoscopic repairof ureteralinjury:follow-up of twelve cases[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology,2011,19(1):68-75

[12]Wick Elizabeth C,Hechenbleikner Elizabeth.Ureteral injury during laparoscopic colectomy:the need for more information:Comment on"Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy"[J].Archives of Surgery(Chicago,Ill.:1960),2012,147(3):271