围生期心肌病患者血清B型脑钠肽与超敏C反应蛋白水平变化及临床意义

汪朝春 杨群爱

围生期心肌病患者血清B型脑钠肽与超敏C反应蛋白水平变化及临床意义

汪朝春 杨群爱

目的 探讨血清B型脑钠肽（BNP）与超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平在围生期心肌病（PPCM）诊断及治疗中的价值。方法 测定21例PPCM患者（观察组）BNP hs-CRP，同时行心脏彩色多普勒超声心动图检查测量左心室舒张末期内径（LVED）和左心室射血分数（LVEF），并对患者进行1个月的随访。选取同期住院的正常分娩患者20例作为对照组。结果 观察组与对照组比较，BNP[（870.1±168.2）ng/L，（99.2±38.3）ng/L]、hs-CRP[（28.1±7.2）mg/L，（6.7±2.2）mg/L]明显升高（均P＜0.01），hs-CRP与BNP呈正相关（r＝0.67，P＜0.01）。经过1个月治疗，观察组平均LVEF由（33.1±9.5）%提高至（50.3±12.1）%，BNP、hs-CRP[治疗后分别为（196.6±40.2）ng/L、（7.8±3.1）mg/L)]明显下降（均P＜0.01）。结论 BNP及hs-CRP可以作为PPCM较好的诊断、治疗参考指标。

围生期心肌病 超敏C反应蛋白 B型脑钠肽

围生期心肌病（PPCM）是指既往无心血管系统疾病史的妊娠妇女在妊娠期的最后1个月至产后5个月内出现左心室收缩功能减退和心力衰竭的心脏疾病。其确切病因目前还不清楚，可能与细菌或病毒感染、营养不良、自身免疫等相关[1]。目前大多数学者认为PPCM可能来源于自身免疫的感染性心肌炎。本病在我国并非少见，近年来有增多趋势，对本病认识不足或缺乏识别能力，容易误诊误治。本病缺乏有效的预防手段，但早期诊断、早期治疗预后良好。研究表明B型脑钠肽（BNP）的表达与心力衰竭明确相关，超敏C反应蛋白（hs-CRP）是急性时相反应蛋白，是炎症的标志物。本研究检测BNP及hs-CRP，探讨两指标在PPCM中的改变，为PPCM的早期诊断和治疗进一步提供客观依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择本院2008-03—2013-05住院的产后PPCM患者21例（观察组），年龄22～38（28.1±3.8）岁；选取同期住院的正常分娩后产妇20例（对照组），年龄23～37（27.9±3.3）岁。PPCM的诊断标准根据中华医学会2007年心肌病诊断与治疗建议[2]，以彩色超声心动图检查临床符合PPCM诊断。排除标准：缺血性心肌病、扩张型心肌病、甲状腺功能亢进性心肌病等围生期心肌病以外的其它心肌病患者；同时除外合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、明确的肝硬化、慢性肾功能衰竭（血肌酐＞133μmol/L）、严重贫血、血压＞90/60mmHg。

1.2 方法

1.2.1 BNP测定 所有患者在入院后第2天清晨空腹抽取静脉血2ml，注入EDTA抗凝试管，混匀，2h内以3 500r/min的速度离心10min，取上层血浆于-70℃冰箱中保存，待检。BNP试剂盒购自浙江大学生物基因工程有限公司，采用ELISA法测定，参考值0～100pg/ml。

1.2.2 hs-CRP测定 利用散射比浊法在全自动特定蛋白仪上测定，全自动特定蛋白仪、检查试剂及质控品均由深圳市国赛生物技术有限公司提供，参考值0～5mg/L。

1.2.3 彩色多普勒超声检查 应用彩色多普勒超声诊断仪（型号IE-33，美国Philip公司产品），探头频率为2.5MHz，采用Simpson法进行心功能检查。所有受试者检测以下指标：左心室舒张末期容积（LVED）、左心室射血分数（LVEF），以上指标均连续测定3个心动周期，取平均值。

1.3 治疗和随访 对所有PPCM患者按心力衰竭指南进行标准化的抗心力衰竭治疗，心功能Ⅲ级（NYHA分级）以下的患者治疗药物以血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂及营养心肌药物为主；心功能Ⅳ级的患者加用洋地黄强心药物。按心力衰竭的标准治疗方法治疗后对21例PPCM患者进行了随访，每周随访1次，随访1个月。随访内容包括彩色多普勒超声心动图，复查hs-CRP、BNP。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；组间计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者BNP、hs-CRP和LVED、LVEF检测结果 见表1。

表1 两组患者各指标比较

由表1可见，观察组hs-CRP、BNP升高（均P＜0.01），进一步对hs-CRP与BNP进行相关分析显示，hs-CRP与BNP呈正相关（r=0.67，P＜0.01）。

2.2 观察组治疗前后BNP、hs-CRP和LVED、LVEF检测结果 见表2。

表2 观察组治疗前后各指标比较

治疗后1个月时观察组胸闷、气促等心力衰竭症状明显缓解，肺部啰音、肝脏肿大、水肿等主要心力衰竭体征基本消失。由表2可见，LVEF明显提高，LVED明显缩小，同时hs-CRP、BNP明显下降（均P＜0.01）。

3 讨论

PPCM是与妊娠、分娩有关的一种心肌病，发生在围生期，尤其在产后72h内，由于解除了妊娠子宫的压迫，胎盘血液循环突然关闭，子宫急剧排空且妊娠期潴留的水分亦进入循环，可造成心脏前、后负荷加重，下腔静脉回流增加，使血容量增加15%～25%，短时间引起心力衰竭发作，病情发展迅速，严重可威胁生命[3]。目前设定了4项PPCM的诊断标准：（1）妊娠期最后1个月至产后5个月内出现的继发于左心室收缩功能减退的进展性充血性心力衰竭；（2）既往无心血管系统疾病史；（3）排除了其它心肌病的诊断；（4）彩色超声心动图显示左心室收缩功能减退，LVEF＜45%，左心室舒张末期内径＞5.0cm。

PPCM病因不明，其可能的发病因素是多方面的。近年有研究显示，PPCM患者血清中TNF-α、CPR、IL-6和FAS/Apo-1等浓度显著升高，其增高程度与LVED增加、LVEF降低相关，提示异常的免疫活动和炎症递质在PPCM发病机制中占重要地位[3]。本研究将PPCM患者与健康分娩者的各项检测结果进行比较，探讨BNP与hs-CRP在PPCM中的改变。观察组BNP、hs-CRP明显升高，进一步对hs-CRP和BNP进行相关分析显示，hs-CRP与BNP呈正相关。按心力衰竭标准治疗后，LVEF明显提高，LVED明显缩小，同时BNP、hs-CRP明显下降，且两者变化趋势一致。有报道PPCM发生与当地经济欠发达，孕产妇保健意识低有关[4]。本研究所有PPCM患者中，仅3例有生育保险，18例为经济困难的农民或劳务工。家庭经济因素则可能耽误了患者及早就医，导致病情加重或出现一些免疫反应，并出现心肌免疫反应。

BNP是一种由心室释放的心脏神经激素，可扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，减少心输出量；可利尿，使尿钠排出增多，减少水钠潴留；亦可拮抗神经内分泌系统，抑制醛固酮分泌及交感神经活性，调节水盐平衡，减少血容量，减轻心脏前后负荷。BNP主要由心室肌细胞分泌，在心室压力和容量负荷增加等情况下释放增加，随心力衰竭的严重程度增加而增加。产后PPCM患者由于血流动力学变化易导致心脏及循环系统发生病理状态，引起血压、心脏负荷增加，心肌张力增加，心室腔扩大，使BNP合成增加，释放入血的量增加[5]。BNP是目前公认的心力衰竭的生化标志物，对心力衰竭的诊断、病情的严重程度、预后判断、指导药物治疗均有临床价值。Sakatak等[6]研究发现，BNP是目前临床应用的唯一评估心功能的实验室指标，可以作为心力衰竭的一个很好的筛查手段。尤其是对围生期妇女需要到各科进行各种检查不方便的情况下，检测BNP可帮助临床筛查症状不典型的PPCM患者。目前临床上将BNP作为左心功能不全的监测和鉴别诊断指标，左心室舒张末期内径与BNP呈正相关，LVEF与BNP呈负相关[7]。

CRP是一种典型的急性时相反应蛋白，健康人血清含量很低，其半衰期为5～7d，炎症反应后6～8h内CRP即可升高，升高幅度与感染或组织损伤严重程度呈正相关，治疗后1周内可恢复正常水平[8]。采用超敏方法检测到的CRP，被称为hs-CRP，是一种测量低水平炎症反应的灵敏指标。在PPCM发病时，机体处于一种缺氧状态，并继发缺氧性损伤，在大量的CRP被激活后，血管内皮细胞可直接或间接地受到损伤，从而减少心肌细胞的血流供应，加剧心功能的恶化。本研究结果显示PPCM患者的hs-CRP水平高于对照组，提示PPCM的发生与各种原因引起的炎症反应有密切关系。薛春才等[9]报道心力衰竭患者血清hs-CRP浓度升高，并随着病情的加重而升高，hs-CRP是心力衰竭患者独立的预后判断指标。

总之，对于PPCM的防治需要心内科、妇产科等专家的共同努力，对于高龄（＞30岁）、多产次、多胎妊娠、营养不良、产后高血压及低硒地区等高危险因素[10]，做好围生期检查和保健工作。本研究显示hs-CRP和BNP在PPCM患者明显升高，结合hs-CRP和BNP有利于提高疑似PPCM的患者，尤其是临床表现较轻者的诊断敏感性及特异性，特别有利于患者症状和体征相对不典型的PPCM的早期诊断，以便使其得到及时关注和有效治疗。

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[3]Sliwa K,Skudichy D,Bergemann A,et al.Peripartum cardiomyopathy:analysis of clinical outcome,left ventricular function,plasma levels of cytokines and Fas/APO-1[J].J Am Coll cardiol,2000, 35(3):701-705.

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The clinical significance of the level changes of B type brain natriuretic peptide and high sensitive C-reaction protein in peripartum cardiomyopathy

Objective To explore the clinical significances of the level changes of B type brain natriuretic peptide(BNP) and high sensitive C-reaction protein(hs-CRP)for diagnosis and treatment in peripartum cardiomyopathy(PPCM).Methods A total of 21 PPCM and 20 normal delivery femals were randomly recruited in the current study.echocardiographic,hs-CRP,BNP were measured.21PPCM were followed up for a month.Results The PPCM patients compared to the controls,BNP(870.1ng/L) and hs-CRP (28.1mg/L)were significantly higher in the PPCM patients compared with the control(99.2ng/L and 6.7mg/L) hs-CRP was positively related with BNP(r=0.67,P＜0.01).After a month of treatment,left ventricular ejection fraction enhanced from 33.1%to 50.3%,BNP significantly declined from 870.1ng/L to 196.6ng/L(P＜0.01),hs-CRP significantly declined from 28.1mg/L to 7.8mg/L(P＜0.01).Conclusion BNP and hs-CRP provide a good reference index for diagnosis and treatment in the PPCM.

Peripartum cardiomyopathy High sensitive C-reaction protein B type brian natriuretic peptide

2013-07-01）

（本文编辑：马雯娜）

321100 兰溪市人民医院心内科（汪朝春），妇产科（杨群爱）