骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗导致口腔溃疡的观察及护理

周爱春 刘云霞 杨洁文

骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗导致口腔溃疡的观察及护理

周爱春 刘云霞 杨洁文

骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤之一，好发于10～20岁青少年，恶性程度高，病死率高[1]。70年代以后化疗成为治疗骨肉瘤的新方法。有研究表明，甲氨蝶呤（MTX）、多柔比星（ADM）、顺铂（DDP）和异环磷酰胺（IFO）等为骨肉瘤患者化疗中最常见的药物，骨肉瘤患者化疗后5年生存率提高到60%～76%[2-3]。采用大剂量MTX化疗最常见的不良反应之一为严重的黏膜损伤，给患者带来了巨大的痛苦，导致下一疗程化疗的延迟甚至中断；同时，口腔黏膜损伤使口腔内细菌感染概率大大增加。近几年我科收治了大量采用（MTX+DDP+ ADM）方案化疗的骨肉瘤患者，化疗期间出现多例口腔黏膜溃疡。笔者在常规预防治疗的同时加强护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010-06—2012-06在我科接受MTX化疗的骨肉瘤患者共107例，均为通过肿瘤穿刺或手术活检病理明确诊断。其中男73例，女34例，年龄9～61岁，平均（21.30±4.02）岁。

1.2 化疗方案及口腔黏膜溃疡预防方法 所有患者予以大剂量多药联合化疗（MTX儿童12g/m2，成人8g/m2d1、d8+DDP100mg/m2d15+ADM 60mg/m2d17，每31d为一个疗程）[4]，自化疗第1天起，给予大量静脉补液，进行水化和碱化。MTX化疗结束后18h起以口服亚叶酸钙片15mg，每6h/次，共12次，进行MTX的解救治疗。化疗同步以5%碳酸氢钠针250ml加等量冷开水混合后漱口，每次10～20ml，8次/d，共3d。

1.3 监测指标 观察患者口腔黏膜损害开始时间，进展过程及愈合时间，并记录其最严重的程度，按照WHO抗癌药物毒副反应的分度标准进行分级[5]，出现口腔疼痛、口腔黏膜红斑为I度；出现口腔黏膜红斑伴溃疡，可进一般饮食为II度；出现口腔黏膜溃疡伴出血，只进流质为III度；出现口腔黏膜溃疡伴出血，不能进食为IV度。观察并记录从口腔黏膜损伤到愈合所需要的天数。

1.4 结果 107例骨肉瘤患者大剂量MTX化疗后出现口腔黏膜损伤46例，多在化疗后6～7d开始在唇舌、牙龈、颊黏膜等部位出现散在点状溃疡，继而融合成片，黏膜出血，伴分泌物增多，表现为口腔、咽部疼痛、张口困难、流涎、不能进食等。经对症治疗及护理干预后症状均能治愈，平均治愈时间为3.16d，详见表1。

2 护理

患者在化疗前即开始注意口腔卫生，忌烟酒，避免食用对口腔有刺激性的食物，如辣、酸等，避免热饮及食用易创伤口腔黏膜的食物，如鱼、虾等。每餐饮食前后清水漱口，以预防霉菌、病毒的感染。保持口腔湿润，多饮白开水，进食适量水果、杂粮。

表1 46例患者口腔粘膜损伤程度分级及愈合时间

化疗当天起进行口腔护理，至少2次/d；指导患者化疗期间不要使用牙刷清洁口腔，改用棉签或棉棒润湿后轻轻擦洗口腔黏膜及牙齿，动作轻柔。一旦出现黏膜溃疡，应轻轻除去溃疡表面坏死组织，如果局部疼痛明显时用0.5%地卡因液喷入口腔及咽部，或20%利多卡因10ml加入0.9%氯化钠溶液50ml中，食前含漱30s止痛，痛止后再进食。

如若出现III度及以上口腔黏膜溃疡，可使用氯己定漱口液、甲硝唑液（口泰）漱口，3～4次/d。氯己定液1: 1稀释漱口，每隔1～2h用氯已定漱口配合紫外线局部照射，并用鱼肝油、碘甘油或中药冰硼散、锡类散轻涂抹患处，3～4次/d；也可用四氢叶酸片45mg溶于0.9%氯化钠溶液100ml中配制的漱口液漱口，1瓶/d，连用3d。对于继发感染的患者应给予抗生素对症治疗。

对于严重口腔溃疡，不能张口进食患者，鼓励用吸管吸取液体，分次多餐。不能进食时可给予静脉营养支持疗法。

3 讨论

MTX具有广谱抗肿瘤活性，可单独应用或与其它化疗药物联合使用细胞周期特异性药物，主要是竞争性抑制叶酸还原酶，使DNA合成障碍，从而抑制肿瘤细胞的繁殖，是恶性骨肿瘤化疗的常用药物[6]。大剂量MTX可用于骨肉瘤、各种软组织肉瘤。我科近年采用超大剂量MTX联合化疗治疗骨肉瘤患者，收到了很好的治疗效果，大大地提高了患者的保肢率和5年生存率。但MTX对增殖迅速的组织如黏膜等同样可以造成伤害，而黏膜损伤最常见的为口腔黏膜溃疡，也可见于整个消化道黏膜。因为化疗药物减轻了口腔黏膜的再生能力，导致口腔炎症的发生，随着口腔黏膜炎的加重，口腔黏膜上皮细胞出现水肿、坏死、脱落，引起黏膜溃疡伴有疼痛、感染、出血，不仅影响进食，而且极大增加患者的痛苦。导致患者对下步治疗失去信心，进而影响肿瘤的治疗效果。严重者因口腔内溃疡感染控制不佳，导致全身感染，甚至出现死亡[7]。既往对于口腔溃疡的治疗以对症止痛治疗为主，缺乏预防的方法，治疗效果不佳，口腔溃疡发生的程度较重，持续时间较长，严重影响了患者化疗的顺利开展。

本研究中107例骨肉瘤患者采用大剂量MTX化疗期间，经科学护理干预、严密观察和及时对症治疗后，出现口腔黏膜损伤的患者只有46例，平均治愈时间仅为3.16d，表明通过科学的预防、及时的治疗和护理能明显减少口腔黏膜溃疡的发生，减轻口腔黏膜损伤的程度，并缩短口腔黏膜损伤的愈合时间，从而保证了化疗的顺利进行，提高患者化疗疗效，手术保肢率及术后生存率。

[1]周刚,杨述华.骨肉瘤化疗新进展[J].中国骨肉瘤骨病,2006,12(5): 372-375.

[2]Williams W.Principles and Practice of pediatric oncology[M]．Philadelphia:Lippincott,2002:1051-1090.

[3]林娜.骨肉瘤预后因素探讨[J].实用肿瘤杂志,2000,15(5):360-363.

[4]德维塔.癌:肿瘤学原则和实践［M］.徐从高译.5版.济南:山东科学技术出版社,2001:1876-1883.

[5]周际昌.实用肿瘤内科治疗[M].北京:北京科学技术出版社,2010:390.

[6] 潘宏铭,徐农,耿宝琴,等．肿瘤内科诊治策略[M].上海:上海科学技术出版社,2002:37-38.

[7]韩月芹,陈力军.白细胞介素Ⅱ防治大鼠大剂量甲氨蝶呤致黏膜炎的实验研究[J].中华血液学杂志,2004,25(12):740-744.

2013-06-19）

（本文编辑：严玮雯）

310009 杭州市第三人民医院肿瘤科

周爱春，E－mail:2569327355@qq.com