血D-二聚体和C-反应蛋白水平及血白细胞计数预测社区获得性肺炎患者预后的临床价值比较

郦巧莲 祝新民 陈培锋

●检测诊断

血D-二聚体和C-反应蛋白水平及血白细胞计数预测社区获得性肺炎患者预后的临床价值比较

郦巧莲 祝新民 陈培锋

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是一种常见的呼吸系统疾病，可导致全身性炎症反应综合征、呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭甚至死亡[1]。D-二聚体（DD）、C-反应蛋白（CRP）和白细胞（WBC）是临床上常用的检测指标，均参与CAP的病理生理过程[2-4]。CAP患者外周血中DD、CRP和WBC水平均有不同程度的升高，且其升高的程度与CAP的严重程度及预后显著相关[2-4]。目前，少有研究比较外周血中DD、CRP和WBC水平对CAP预后的预测价值。本研究对CAP患者血DD和CRP水平进行检测，同时对外周血WBC进行计数，旨在分析和比较它们对CAP患者预后的预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011-01—2013-01本院收治痰培养为细菌性感染的CAP患者118例，其中男68例，女50例；年龄24～81岁，平均（49.9±14.1）岁；肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）评分76～135分，平均（98.5±13.5）分；急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）10～30分，平均（16.3±4.2）分。另择同期健康体检者118例作为对照组，其中男64例，女54例；年龄28～76岁，平均（48.9±10.7）岁。两组年龄和性别的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。CAP诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。所有CAP患者已排除既往心、肝、脑、肾等重要器官重大疾病、自身免疫性疾病、合并其他部位严重感染、近1个月内放化疗、使用免疫抑制剂等。

1.2 测定方法 健康体检者体检时、CAP患者入院时经肘静脉采集静脉血3ml，采用免疫比浊法测定血浆DD水平，试剂购自德国Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH公司；使用Sysmex XE-2100五分类血细胞分析仪进行血常规分析，对外周血WBC进行计数；采用免疫比浊法测定血浆CRP水平，试剂盒购于北京利德曼公司。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0及MedCalc 9.6.4.0.统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。双变量相关分析采用Pearson检验。利用ROC曲线评价和比较血DD、CRP水平及血WBC计数对CAP患者住院28d内死亡的预测价值，组间比较采用Z检验。

2 结果

2.1 CAP患者血DD、CRP水平及血WBC计数的变化 见表1。

表1 CAP患者血DD、CRP水平及血WBC计数的变化

由表1可见，CAP患者血DD、CRP水平及血WBC计数均较对照组显著增高（P＜0.01）。

2.2 CAP患者血DD、CRP水平及血WBC计数的关系 经Pearson检验，PSI评分与血DD、CRP水平及血WBC计数均呈显著正相关（r=0.317、0.384、0.304，均P＜0.01），APACHEⅡ评分与血DD、CRP水平及血WBC计数均呈显著正相关（r=0.424、0.409、0.371，均P＜0.01）。

2.3 CAP住院28 d存活与死亡患者血DD、CRP水平及血WBC计数的变化 CAP患者住院28 d死亡22例（18.6%），存活96例（81.4%），两组血DD、CRP水平及血WBC计数变化的比较见表2。

表2 CAP住院28 d存活与死亡患者血DD、CRP水平及血WBC计数的变化

由表2可见，CAP死亡患者PSI评分、APACHEⅡ评分、血DD、CRP水平及血WBC计数均较生存患者明显增高（均P＜0.01）。

2.4 血DD、CRP水平及血WBC计数对CAP患者住院28 d死亡的预测价值 见表3。

表3 ROC曲线评价血DD和CRP水平及血WBC计数对CAP患者住院28 d死亡的预测价值

由表3可见，ROC曲线分析显示，血DD、CRP水平及血WBC计数对CAP患者住院28 d死亡均有显著预测价值，血DD水平的曲线下面积与PSI评分、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（Z=1.238、1.162，P= 0.216、0.245），血CRP水平的曲线下面积与PSI评分、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（Z=0.447、0.294，P=0.655、0.769）；血WBC计数的曲线下面积较PSI评分、APACHEⅡ评分的曲线下面积显著减少（Z= 2.244、2.184，P=0.025、0.029）。

3 讨论

CAP不仅表现为肺部炎症性反应，而且由于感染常波及全身多个系统而并发全身性炎症反应综合征。PSI评分是目前反映肺炎严重程度较好的临床评价指标，其预测CAP患者死亡的灵敏度及特异度均高于CURB-65评分系统，APACHEⅡ评分可较准确反映机体全身系统的功能状况，可较准确预测CAP患者的预后[5-6]。

肺炎患者往往伴有机体严重感染和缺氧，这些因素可激活肺泡巨噬细胞、外周巨噬细胞、单核细胞及中性粒细胞等多种炎症细胞，机体释放大量炎症介质，形成全身性炎症反应综合征，甚至诱发多器官功能不全综合征，严重时可导致患者死亡[7]。研究证实，肺炎导致的炎症介质释放增多及细菌毒素的释放也激活凝血系统，使机体处于高凝状态，容易诱发血栓，甚至弥漫性血管内凝血[8]。WBC是一类具有吞噬功能的细胞，可以看作是人体防御系统的重要防线，当发生感染时，WBC中数量最多的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞会迅速出现，吞噬入侵人体的细菌、寄生虫等病原体。而且这种细菌性感染程度往往与WBC数量升高成正比[9]。DD是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异性降解产物，是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物[10]。CRP是在白介素-6的调节下由肝脏和上皮细胞合成的急性炎性反应时相反应蛋白，是机体非特异性炎性反应的标志物，可以刺激单核细胞活化和促使白细胞渗出[11]。已有研究证实，CAP患者血DD、CRP水平及血WBC计数均会明显升高[2-4]，本研究结果与之符合。本研究也发现血DD、CRP水平及血WBC计数与PSI评分和APACHEⅡ评分呈显著正相关。因此，DD、CRP和WBC确实参与了CAP的病理生理过程，同时血DD、CRP水平及血WBC计数可反映CAP的严重程度。

目前，临床上一般采用PSI及APACHEⅡ评分来预测CAP的预后，尚缺乏有效的实验室指标来协助临床指导CAP预后预测。已有研究报道，血DD、CRP水平及血WBC计数可显著预测CAP住院28d死亡[2-4]，本研究的发现与之相符合。到目前为止，少有文献比较血DD、CRP水平及血WBC计数对CAP患者死亡的预测价值。本研究通过ROC曲线分析，与PSI和APACHEⅡ评分的曲线下面积进行比较，显示血DD和CRP水平对CAP死亡的预测价值较高，而血WBC计数的预测价值有限。

综上所述，血DD、CRP水平及血WBC计数与CAP严重程度显著相关，均可早期预测CAP患者的预后，但相比而言，血DD和CRP水平的预测价值较高，建议可将DD和CRP作为CAP预后预测的重要生物标记物。

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2013-07-18）

（本文编辑：沈叔洪）

311800 诸暨市人民医院呼吸内科