右眼外伤后继发性青光眼

庄宏 戴毅 王嘉健

病历摘要 患者男性，45岁，因右眼外伤后8年，视力下降5年，胀痛20 d于2012年5月15日入院。患者8年前工作时不慎，铁屑飞入右眼，至当地医院行右眼角膜铁质异物剔除，当时右眼视力基本正常。5年前，患者右眼出现视力下降，无眼红、眼痛，当地医院诊断为右眼外伤性白内障，建议行白内障手术，患者拒绝。之后，患者右眼视力进一步下降，约3年前，右眼失明。20 d前，患者突然出现右眼胀痛，程度剧烈。至当地医院就诊，诊断为右眼继发性青光眼绝对期，建议行眼球摘除术，患者拒绝。1周前，患者来我院就诊，门诊查眼压:右眼48mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，左眼12mm Hg，诊断为右眼继发性青光眼，右眼外伤性白内障，予盐酸卡替洛尔滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液以及口服醋甲唑胺片等降眼压药物治疗，疗效欠佳。为进一步行青光眼减压阀植入术，遂收住入院。

入院后全身体检无特殊。眼部检查:右眼视力为无光感，左眼视力为0.8。右眼眼压38mm Hg，左眼眼压14mm Hg。右眼结膜充血，角膜轻度雾状水肿，多处角膜浅层云翳，前房略加深，Tyndall征(±)，虹膜纹理尚清，瞳孔圆，直径约3.5mm，直接对光反应消失，晶状体完全白色混浊，前囊膜机化，前囊膜下可见结晶样反光物质，下方晶状体轻微震颤(图1)，玻璃体眼底窥不入。左眼角膜透明，前房中深，Tyndall征(－)，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约2.5mm，直接对光反应灵敏，晶状体透明，玻璃体清，眼底视网膜平伏，视盘色红界清，杯盘比约0.4。

临床讨论 庄宏医师:该病例特点为①8年前，有铁屑飞入右眼眼内的外伤史，曾行角膜异物剔除，查体可见角膜多处云翳，但是未见角膜或者虹膜的穿通性伤道。②5年前，即发现右眼白内障，并且3年前，右眼已失明。③近期出现右眼急性青光眼发作的临床表现。入院后初步诊断为:右眼继发性青光眼，右眼外伤性白内障。请根据患者病史、体征，讨论右眼外伤后继发性青光眼的具体原因，以及完善哪些相应检查。

方媛医师:患者有右眼角膜铁质异物剔除的病史，从眼前节照片看，晶状体前囊下结晶样反光，似金属碎屑物质沉积。造成患者右眼继发性青光眼的原因，很有可能是眼内铁锈沉着症。眼内铁质异物，释放出铁离子被氧化后向四周扩散，在眼内各种组织沉积，引起铁锈沉着症。如在晶状体前囊膜下形成铁锈斑，晚期可形成全白内障。如损伤小梁网，可引起继发性青光眼。

图1.右眼前节照相(药物扩瞳)

戴毅医师:我也认为首先考虑是铁锈症继发青光眼。该病例尽管角膜、虹膜未见穿通性伤道，一方面可能是由于陈旧性外伤，原伤道愈合后难以辨认，另一方面异物可能经巩膜创口进入眼内。因而，需要完善眼部B超、X线以及薄层CT，排查眼内异物。

周鹏医师:该患者有右眼外伤史，查体发现右眼前房较对侧眼加深，需要考虑外伤后继发性青光眼很常见的原因，即房角后退的可能性。患者在门诊经降眼压药物治疗后，右眼角膜水肿有所减轻，现在有必要检查房角镜，并且完善超声生物显微镜(UBM)检查，观察房角结构以及晶状体位置。

庄宏医师:患者入院后完善相关检查。眼部B超报告:右眼玻璃体少量点状回声，鼻下方球壁探及强回声——异物待排，右眼内未探及视网膜脱离回声带。眼眶X线平片报告:右眼眶内未见明显阳性异物影。眼眶薄层CT平扫报告(图2):右眼晶状体变薄，向后半脱位，球壁鼻下方见直径约2mm的小圆形高密度影——异物可能。UBM报告(图3):右眼前房深度2.61mm，左眼前房深度2.14mm。双眼房角开放。双眼晶状体各方位可见悬韧带。房角镜检查发现，右眼各方位房角开放，下方房角可见少量结晶样物质沉积，未见明显铁锈或者色素沉着。

常青医师:根据UBM、房角镜检查结果，排除房角后退的可能。值得注意的是，CT平扫提示右眼晶状体向后半脱位，但UBM检查提示晶状体各方位可见悬韧带。这说明，晶状体向后半脱位，并非悬韧带的问题，而是由于晶状体自身的问题。结合病史，患者5年前即确诊右眼白内障，3年前失明，表明白内障在3年前已完全成熟。所以，我考虑是由于白内障过熟，晶状体蛋白溶解而继发眼压急剧升高。该患者右眼前房虽未出现大量晶状体蛋白结晶样闪辉，但是房角镜检查发现下方房角有少量结晶样物质沉积，支持晶状体溶解性青光眼的诊断。

图2.眼眶薄层CT平扫

图3.UBM检查

王嘉健医师:我的想法与常青医师类似。患者入院后的眼部B超和眼眶薄层CT扫描均高度提示眼内球壁异物。我认为眼部铁锈症很可能存在，但是造成眼压升高的主要原因还是晶状体溶解性青光眼。因此，入院后第2天，患者在表面麻醉下行右眼白内障超声乳化吸除+前房冲洗术，术中撕除前囊膜及抽取液化皮质送病理检查。在白内障超声乳化手术过程中，发现晶状体核非常硬。我考虑该患者右眼白内障是并发于铁锈症，而后白内障过熟，晶状体溶解，导致继发性青光眼。

庄宏医师:病理检查报告为右眼送检少量晶状体囊膜，部分区域附着晶状体皮质，晶状体皮质变性、溶解，内见小灶钙质样沉着。患者右眼术后眼压控制比较理想，术后第1天测眼压为12mm Hg，术后第3天测眼压为8mm Hg。患者右眼白内障术后眼前节情况如图4所示，术后眼底检查可见视盘苍白，杯盘比约1.0(图5)，并且在鼻下方周边视网膜表面发现铁质异物嵌顿(图6)。请讨论，是否有必要行玻璃体手术取出右眼球壁异物?

图4.右眼术后眼前节照相(药物扩瞳)

钱江医师:患者右眼视力为无光感，目前白内障术后眼压控制可，没有必要再行玻璃体手术取出异物。但是有一点需要注意，从患者眼底照片上看，右眼视盘苍白，杯盘比约1.0，是典型的晚期青光眼杯凹，表明存在长期慢性高眼压对视神经的损伤。晶状体溶解性青光眼会引起急性眼压升高，但是难以解释该患者眼底视盘改变。

图5.右眼术后眼底照相，可见视盘苍白，杯盘比约1.0

图6.右眼术后前置镜下眼底照相(倒像)

王文吉医师:首先同意钱江医师关于患者眼底视盘改变的解读。我认为该患者右眼铁锈症发生在先，导致眼压慢性升高，损伤视神经。而近期因为白内障过熟，晶状体溶解，引起眼压急剧升高，眼部胀痛。白内障手术不能控制铁锈症的发生、发展，虽然患者术后早期眼压控制理想，但是远期仍可能出现眼压升高。需要长期随访该患者，如发现眼压再次升高，我认为仍有必要考虑手术取出眼内异物，以及降低眼压的治疗。

王敏医师:补充说明一点，除了随访该患者眼压情况外，检查视网膜电图(ERG)，会有助于铁锈症的判断。眼内铁锈沉着症，对视网膜神经上皮，特别是感光细胞产生毒性作用，ERG会出现类似于视网膜色素变性的表现，即a波、b波振幅显著下降，甚至熄灭。

患者术后随访情况 患者分别于术后2周、6周、10周来我院复诊，每次均复查眼压，右眼眼压维持在约12mm Hg。患者在术后第10周，补充检查双眼ERG。ERG:与正常左眼对照后，右眼视杆细胞反应、混合反应基本正常，右眼视锥细胞反应，仅振幅轻度降低。术后随访情况表明，右眼眼压控制稳定，ERG未出现明显铁锈症表现。

小结 该病例给眼科临床医师带来几点提示:首先，加深了对晶状体溶解性青光眼的认识，晶状体溶解性青光眼原来不仅仅发生于老年性白内障过熟期，同样可发生于外伤性白内障，甚至并发性白内障。其次，眼外伤继发青光眼的原因多种多样，某些情况下起病较为隐匿，因此眼外伤后应加强眼压随访，避免继发性青光眼导致不可逆盲。再者，对于外伤后继发性青光眼，必须谨慎分析继发性青光眼的具体原因，才可能做出针对性的治疗，有效控制眼压。