翼状胬肉术后巩膜溶解的临床观察

梁婧 李芙蓉 黄艳明

翼状胬肉是眼科常见病及多发病，其基本治疗方式为手术治疗。由于其单纯切除手术复发率高，据统计可高达25%～45%［1］。国内外不少眼科学者不断改进手术方式以减少其复发率，如结膜瓣移植、羊膜移植、术中及术后抗代谢药物的使用等。近年来，有不少术中使用抗代谢药物而发生巩膜溶解的报道，而术中未使用抗代谢药物发生巩膜溶解比较少见。笔者在本科2011年1月～2012年6月收治的翼状胬肉患者中，术中及术后未使用抗代谢药物的情况下，共发生7例(8眼)角巩膜溶解，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 总结本院2011年1月～2012年6月住院患者翼状胬肉手术后巩膜溶解7例(8眼)，其中男性5例(6眼)、女性2例(2眼)，1眼为复发性胬肉;年龄45～73岁，平均(61.3±5.8)岁。所有患者均收入院，行血常规、类风湿因子、血沉、免疫球蛋白、结核菌素试验、性病实验室检查、抗核抗体、肝功能、肾功能、胸部X线片等全身检查。除1例(2眼)患者胸部X线片及病史提示有陈旧性肺结核外，其余患者检查均为阴性。于巩膜溶解边缘刮片行细菌、真菌病原学检查结果均为阴性。

1.2 方法 6例单眼患者均在显微镜下行胬肉切除联合游离结膜瓣移植术。先行常规胬肉切除，在颞上方取一与结膜缺损区相应大小的球结膜植片，将植片平铺于缺损区，上皮面朝上，植片结膜边缘与胬肉切除术角膜缘重合。用10-0尼龙线先将植片的四角与相对应的结膜缺损区缝合，再间断缝合于浅层巩膜上。颞上方取材伤口处无需处理。另1例(2眼)患者一眼因胬肉较大，行胬肉切除联合新鲜羊膜移植术。常规胬肉切除术后，取相应大小羊膜覆盖巩膜暴露区，上皮面朝上，10-0尼龙线间断缝合梯形四角，缝线固定于浅层巩膜上。先将远离角膜边缘的残留结膜与羊膜组织间断缝合，然后将羊膜移植片的上下缘与结膜创缘作间断缝合，羊膜的近角膜缘离开角膜缘3mm间断缝合固定于浅层巩膜上。另一眼因胬肉较小，行单纯胬肉切除术。术毕患眼行抗生素眼膏加压包盖。术后第2天检查角膜上皮愈合良好，移植羊膜及结膜对合良好，未见缝线松脱及羊膜、结膜溶解。嘱患者用妥布霉素地塞米松滴眼液及重组牛碱成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼4次/d，术后1周、2周、1个月门诊复查。

2 结果

7例(8眼)分别于术后1～4周出现不同程度疼痛、畏光、流泪。眼部检查:角膜鼻侧水肿混浊，部分患者角膜鼻侧上皮甚至达基质深层缺损，手术区移植结膜及羊膜溶解，巩膜裸露，发白变薄形成凹陷(图1)，1例双眼患者1眼巩膜变薄可透见棕色色素膜组织(图2)。7例(8眼)患者均收入院，停用妥布霉素地塞米松滴眼液，给予加替沙星滴眼液、重组牛碱成纤维细胞生长因子滴眼液、氧氟沙星眼膏点眼，口服维生素B2、维生素C。所有患者均治愈，病程最长为1个月后治愈。在局部巩膜组织愈合、血供恢复后随访1个月、3个月，患者在随访期间均未发生原病变区域再次巩膜溶解及血供不良等并发症视为临床治愈。

图1.翼状胬肉术后16 d左眼巩膜区变薄形成凹陷，巩膜创面扩大，边界清晰

图2.翼状胬肉术后16 d右眼羊膜溶解，巩膜溶解变薄，可透见色素膜组织

3 讨论

翼状胬肉是以纤维血管组织异常增生为特征的眼表疾病。病理检查结果显示胬肉的形成及复发是由于组织中大量细胞生长因子的高表达，并直接刺激胬肉组织中多种细胞增生，如成纤维细胞、上皮细胞和血管细胞等。术中虽能切除胬肉组织但不能完全清除增殖细胞［2］。采用自体球结膜移植，为病变区的结膜和巩膜提供正常的上皮细胞，从而阻断结膜上皮的迁移和新生血管的长入，以达到防止胬肉复发的目的［3-4］。新鲜羊膜的有效活性成分可抑制纤维组织增生和新生血管形成［5］，有效减轻角膜炎症反应，已被证实能很好降低胬肉术后的复发率。但无论何种手术方式都有可能导致巩膜溶解严重的并发症。既往文献［6］报道翼状胬肉术后发生巩膜溶解的患者均无全身系统性免疫性疾病病史，而仅少数患者伴IgA升高、血浆尿酸盐浓度升高等，但亦无全身系统性免疫性疾病的典型临床表现。本文中7例患者除1例有陈旧性肺结核病史外，其余患者各项检查均正常。而局部组织刮片行细菌及真菌检查结果均为阴性。这似乎说明翼状胬肉切除术后发生巩膜溶解与免疫性疾病及感染无明显相关性。分析原因可能有两点:①过分烧灼巩膜面。巩膜面本身血管很少，仅分布于巩膜外层组织中，巩膜基质层基本不含血管。因此术区巩膜烧灼止血要适中，防止过分破坏巩膜浅层血管。②术后长时间使用糖皮质激素滴眼液。由于糖皮质激素可抑制血管生长，有效减少胬肉术后复发率，但同时也影响巩膜修复，术后应谨慎使用糖皮质激素滴眼液，且使用时间宜短［7］。此组7例(8眼)患者发生巩膜溶解前均一直使用糖皮质激素滴眼液，最长1个月。笔者认为使用糖皮质激素滴眼液最长时间不宜超过半个月，且要密切随访患者眼压及角巩膜创面愈合情况。7例(8眼)患者经过停用糖皮质激素滴眼液，加强抗炎、营养角膜药物等，病情均得到了缓解。值得一提的是，有1例(2眼)胬肉患者，一眼行胬肉切除联合羊膜移植术，另一眼行单纯胬肉切除术，术后均发生巩膜溶解且病情最严重，可能与患者年龄大、存在不同程度的血管硬化致巩膜营养不良、组织增生能力差及组织修复功能不足有关。

综上所述，任何翼状胬肉手术方式都有可能导致巩膜溶解严重的并发症，过分烧灼巩膜面及术后长时间使用糖皮质激素滴眼液为常见原因，年龄较大，全身营养不良患者为高危人群。所以翼状胬肉术后要加强随访，一旦发生巩膜溶解，要立即停用糖皮质激素滴眼液，加强营养类药物，多数患者通过药物治疗能够治愈。

［1］李凤鸣.中华眼科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2004:1164.

［2］马翔.翼状胬肉术后角巩膜溶解6眼［J］.国际眼科杂志，2009，9(10):1860.

［3］吴庆利.翼状胬肉切除联合自体球结膜移植术的疗效观察［J］.中国当代医药，2012，19(4):176-177.

［4］Dua HS，Azuara-Blanco A.Autologous limbal transplantatients in patients with unilateral corneal stem cell deficiency［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(3):273-278.

［5］周宏健，林赛萍，何光辉，等.低温保存羊膜联合带干细胞全角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察［J］.中国实用眼科杂志，2003，21(10):739-741.

［6］Alsagoff Z，Tan DT，Chee SP.Necrotising scleritis after bare sclera excision of pterygium［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(9):1050-1052.

［7］陆为民，杨庆.翼状胬肉术后发生巩膜溶解分析［J］.国际眼科杂志，2012，11(9):1658-1659.