军队专科医院等级评审资料体系分层模式构建

李 洁，刘 雯，杨文晔，张 铭

( 第四军医大学口腔医院医教部，西安 710032)

等级医院评审是衡量一个医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度、涵盖各层次的系统评价体系，是规范医疗行为，提高医疗技术的一个有效载体［1］。档案是医院各部门在特殊的职能活动和医疗服务中形成的历史记录，完整、准确、系统的档案资源可为等级医院评审检查提供重要依据，也是等级医院评审的指标要求之一。在2012 年总后组织的全军等级医院( 口腔专科医院) 评审中，医院按照《军队三级口腔医院等级评审标准和细则》进行各级任务分解、收集整理评价支撑材料的同时，根据每项工作一二级评价指标下分解的评价项目要求，将收集到的档案支撑材料运用分层原理，按照三级目录形式，构建医院评审资料体系，使档案材料与标准细则中一二级评价指标、评审项目、评审要点一一对应、清晰明了。

1 研究对象

根据总后勤部卫生部印发的《军队三级口腔医院等级评审标准和细则》( 以下简称《细则》) ，该细则分为“基本标准”“评价标准”和“日常监测指标”三个部分。基本标准是进入三级口腔专科医院的基准线，主要为导向性指标，包括8 个方面29 项内容。日常监测指标主要用于评审后的动态检查与持续监测，评价标准共8 个方面297 项内容，其核心是“质量、安全、服务、管理、绩效”，涉及医院管理和建设的各个方面。评审采用1 100 分评分制，内容包括卫生战备和为部队服务、医院管理、医疗、护理质量管理与持续改进、伤病员安全、医院服务和临床科室技术标准8 个方面评价指标。每个大的评价指标中，包括若干评审项目及评审要点并对应具体分值，是区分三级口腔专科医院甲等、乙等的依据，主要为同质化指标，是专家查阅资料和现场检查的重点，也是需要大量档案支撑材料的部分。

2 方 法

2.1 建立资料准备责任体系 建立由医院评审办公室、部门资料联络组、科室资料准备组组成的三级资料准备工作体系。医院评审办公室负责院级层面资料的组织、收集、分类、整理，部门资料联络组负责部级层面的资料准备;科室资料组全面负责科室评审资料的组织工作。各级资料建设责任落实到人，部门资料由各部门负责人签字把关，科室资料由科主任签字把关。

2.2 明确资料收集内容 为了减少各单位在准备资料档案中的盲目性，院迎评办公室全盘掌控，根据《细则》要求以任务书的形式向部级、科级下达各项工作整改建议，明确提交、准备资料内容。

2.3 规范评审资料纳入标准

2.3.1 资料内容要求详实完整系统 每项工作要有指令性文件、有计划、有措施、有落实、有记录、有总结、有评价形成完整的“闭环”。

2.3.2 提供资料要求真实可靠种类多样 包括: 照片、光碟、磁盘、实物( 但须附加A4 纸打印的文字说明和解说) 。

2.3.3 评审资料要层次清晰系统完整 各层次资料间相互呼应、上下连贯、前后一致，特别是数据资料应统一、规范。

2.4 紧扣标准细则科学分层制定建档统一标准 建立与细则标准相对应3 级目录材料支撑体系。总分为1 100分的评价标准包含8 大类一级评价指标、53 类二级评价指标、294 个评审项目、1 950 个评价要点，涵盖医院工作方方面面，具有较强的可操作性，是等级医院评审中供评审专家对医院进行量化考核、评判的主体部分。其递进层次为:一、一级评价指标→( 一) 二级评价指标→1.评审项目。涉及支撑材料纷繁庞杂。针对以上三个层次，在收集整理支撑材料时，迎评办采取了论文写作中的三级目录形式建档、分类即:1→1.1→1.1.1。使支撑材料与标准细则项目、评价点在路径上“无缝对接”、标识上点对点一一对应，并将建档、归类方式方法以模板形式下发各部、各科室，做到全院统一。

3 结 果

在档案资料准备过程中，紧扣总后勤部卫生部下发标准与细则，采用三级目录对资料进行分层收集与整理，使两者之间相互呼应、上下承接，最终形成点对点的对应关系，资料目录编制直观、清晰、分类明确，具有一定的科学性与创新性，在等级医院评审档案准备、和资料现场检查过程中，收到良好效果( 图1) 。

图1 三级目录层次

4 讨 论

4.1 建立医院等级评审资料体系的必要性 评审组专家通过听汇报、查阅资料、理论考试和现场抽查等程序，对各项指标进行打分与评价，评审采取的一个重要方法就是抽查各类相关资料。看资料的过程，就是对医院档案管理工作的一次全面检验［2］。从医院规章制度、各项工作记录到病历资料都是严格检查审验的对象，这就要求各项档案内容要严格按照标准和要求，按一定的格式和规范做好收集［3］。档案的价值也在此次评审中得到很大的体现。

4.2 关于应用分层理论构建 医院等级评审资料体系这里的“分层”( hierarchical) 一词源于计算机科学中的分层文件系统( Hierarchical File System，HFS) ，根据资料的内容逻辑、上下级逻辑，以及空间时间逻辑关系进行设置和分级分层，以便于在使用、寻找、归档、补充等工作时能够容易定位［4］。将分层理论运用到医院等级评审资料的模式构建中，可使建立的资料体系脉络更清晰，层次、结构更合理。这些经过科学整理归类的、从各部门各科室收集归档的周期内的文件材料在评审后由院内的档案管理部门统一管理，并在评审结束后依然按照评价标准与细则的要求开展工作［5］，可在长时间内起到规范、促进医院各项工作的作用。

4.3 重视日常工作的“痕迹管理”及资料档案收集通过等级医院评审，暴露了医院在档案工作中存在的不足之处:如档案意识不强、资料收集不完整、不及时，归档范围不全等问题，导致评审时拿不出支撑评价点过硬的佐证材料。特别是为部队服务部分，作为全军唯一的口腔专科医院，近8 年来，医院利用装备有现代化设备的口腔流动医疗车，在向部队基层派遣医疗队、送医送药、对部队进行业务帮带、技术培训方面做了大量工作。但是，在收集佐证材料时才发觉，可以用来作为支撑的材料寥寥无几。此外，作为专科医院，收集资料还要根据医院工作的实际和特点展开，抓住重点，形成自己行业的特色［6］。

等级医院评审是促进医院规范化管理，提升医院内涵质量的良好契机。档案资源是医院在管理及医疗服务中形成的最能反映医院工作状况的历史记录，具有凭证性的价值，是等级医院评审的重要依据。在评建中，通过对任务、责任、材料分层模式的构建，使医院等级医院评审准备工作推进有力、目标明确，始终运作在一个科学、高效的平台上，在评审检查中收到良好效果。

［1］ 楼俏菡.档案工作在等级医院评审中的重要性［J］.现代医院，2011，11(4) :139 －140.

［2］ 何 琼，余昌胤，王 飞，等.医院等级评审资料体系分层构建模式的研究［J］.医学理论与实践，2012，25(1) :25 －27.

［3］ 张 勇. 浅谈医院评审对医院档案规范化管理的促进作用［J］.医学理论与实践，2012，25(17) :2189.

［4］ 朱小燕，王 妤. 综合医院医护人员工作压力及其缓冲机制［J］. 职业与健康，2011，27(6) :618 －621.

［5］ 金 毅. 试论档案管理在等级医院评审中的作用［J］.医院院长论坛，2011，11(6) :41 －43.

［6］ 余一萍.档案工作为等级医院评审服务的实践与思考［J］. 现代医院，2007，7(10) :147.