食管贲门癌患者术后护理风险管理

詹 燕，滕英杰

( 解放军总医院第一附属医院胸外科，北京 100048)

风险管理是一个管理程序，在医疗活动中，是指对现有的和潜在的医疗风险的识别、评价与处理，以减少医疗风险事件的发生及风险事件对医患双方和医院的危害和经济损失［1］。食管贲门癌手术切断了迷走神经干，这是引起术后胸腔胃功能性排空障碍的重要原因［2］。患者早下床活动，多活动是术后胃肠功能恢复的重要措施;但早期下床活动也会伴随一些风险的发生，主要有跌倒、管道脱出、静脉输液速度失控等。这些跟食管贲门癌手术创伤大，术后禁食时间长、疼痛、体力差、营养状况欠佳、管道多、体位改变导致深静脉导管位置改变等有关。为防范和减少风险事件的发生，本科室从2012 年1 月开始对术后患者早期下床活动进行风险管理，取得效果。

1 资 料

选择实施风险管理前2011 年全年在本院第一附属医院胸外科手术的126 例食管贲门癌患者，年龄48～81(61.5 ±10.6) 岁，其中食管癌93 例，贲门癌33例。男性92 例，女性34 例。术后首次下床活动时间为术后36 ±8 小时。选择实施风险管理后(2012.01—2012.12) 的116 例患者，年龄51 ～78( 59.5 ±10.3)岁，其中食管癌84 例，贲门癌32 例。男性86 例，女性30 例。术后首次下床活动时间为术后34 ±6 小时。纳入标准: ①患者神志清楚，术前生活均能自理; ②术后生命体征平稳。两组患者在年龄、性别、手术种类、基础疾病、术后首次下床时间方面比较，差异无统计学意义( P ＞0.05) ，具有可比性。

2 方 法

2.1 风险事件预评估 查阅实施护理风险管理前的126 例患者护理与医疗病历资料，对风险事件发生的种类及发生率进行统计。

2.2 护理风险评估与分级 成立科室风险管理小组，护士长担任组长，各临床组长为组员。护士长负责制订各种风险事件发生的应急处理预案及上报程序。根据患者的年龄、基础疾病、管道数量、身体状况等确定风险因素，并对每项风险因子赋予分值。管道数量与分值为:胸腔引流管每根3 分、深静脉置管3 分、胃管2分、导尿管1 分;基础疾病如冠心病、高血压、慢性肺部疾病、糖尿病、脑血管疾病每种为2 分;患者年龄从50岁起每增加10 岁其风险因素分值就增加1 分。综合各种风险因素和分值后，根据评估情况决定患者下床时间、活动时间和活动范围。Ⅰ级风险8 ～11 分:每次上下床由护士协助，活动过程中可由陪护陪同，每次活动时间为15 分钟左右;Ⅱ级风险12 ～15 分:每次上下床由护士协助，活动过程由陪护陪同，护士巡视观察1 次/5 分钟。每次活动时间为10 分钟左右。III 级风险16 分以上:每次活动护士都要全程协助，严密观察并记录。活动时间为5 ～10 分钟。

2.3 护理措施

2.3.1 控制活动节奏 患者下床前，护士协助穿上合适的衣裤、鞋子。坚持3 个30 秒，即床上坐立30 秒，再床边站立30 秒，然后行走30 秒。如果3 个30 秒以后，患者自觉无不适症状，则可以继续活动。一般首次下床活动以室内活动为宜，以后的活动范围可扩大到病区走廊，但不能走出病区大门，每天活动次数可根据患者的体力和自我感觉灵活掌握。

2.3.2 固定各类管道 患者每次下床活动前，护士一定要检查各管道接头是否紧密，固定是否牢固。胸腔引流管、胃管均用别针固定在患者的衣裤上，而不是由家属提着。防止家属和患者因步伐快慢不一牵拉管道，引起管道脱出。检查深静脉贴膜是否固定好，防止因活动后出汗，贴膜翻卷，导致深静脉导管脱出。

2.3.3 及时调整输液速度 患者下床后，因为体位改变，输液速度往往会发生改变。护士在患者下床后重新调整输液速度。等活动结束，患者上床后护士再次检查和调整输液速度。避免因体位改变导致的液体输入过快或过慢。

2.3.4 强化护士的风险意识 对全体护士进行风险意识教育，对风险因素、风险的预防及补救措施进行分析。要求人人从思想上重视。护士对患者及家属要在术前进行风险知识健康宣教，了解风险的存在，能及时跟医护人员反馈活动过程中的不适感觉。交待患者及家属一定要在护士的视线范围内活动，不可到病区外活动。

2.3.5 加强护士应急能力的培训 所有护士都必须熟练掌握跌倒、胃管脱出、胸腔引流管脱出、深静脉导管阻塞等应急处理预案。科室每个月组织一次安全分析会，完善预防措施。

2.3.6 加强活动环境管理 保证病区地面干燥，无积水;光线充足，走廊扶手完好; 水房及卫生间要配备防滑垫。

2.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 10.0 统计软件进行统计，计数资料采用X2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 实施护理风险管理能有效预防风险事件发生实施风险管理前的126 例患者中，有11 例发生风险事件，其中3 例发生跌倒，2 例发生胃管脱出，2 例发生深静脉导管阻塞，3 例发生静脉输液速度过快，1 例发生胸腔引流管脱出30 毫米。实施风险管理后的116 例患者，只有2 例发生风险事件，其中1 例发生胃管脱出，另1 例出现静脉输液速度过快( 表1) 。

表1 两组患者风险发生率比较

3.2 患者出院满意率明显提高 通过实施风险管理前后的患者出院满意率调查，可见患者出院满意率提升明显( 表2) 。

表2 两组患者出院满意率比较

4 讨 论

4.1 风险管理减少风险事件的发生率 食管贲门癌患者术后的护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的护理活动都会带来风险［3］。食管贲门癌患者术后下床活动是康复过程中极其重要的环节，这一点在医护人员与患者之间已达成共识。但对于活动过程中存在的风险，还没有引起足够的重视。患者由于疾病本身及外界环境的改变，严重影响其安全性［4］。风险事件存在的内因跟患者本身的疾病、体质、手术等有关。外因包括缺乏风险意识与规范的风险管理流程。风险意识缺乏体现在:①护理人员思想不重视，对患者及家属的宣教和指导不到位。②患者及家属不了解潜在的风险，更不知道预防措施。③风险管理流程缺乏体现在护理人员与患者在风险来临前缺乏风险意识，风险发生后缺乏应对措施。

4.2 风险管理提高患者的满意度 通过加强对护理风险的管理，搭建交流平台，改变服务理念，提升护理服务内涵，融洽了护患关系，赢得患者和家属的信任，提高患者的满意度［5］。护士在术后的风险宣教过程中，不仅使患者及家属了解潜在的风险及预防措施，同时还加强了护患沟通。在患者首次下床过程中，护士全程参与，保证措施的落实。处处体现了护士对患者的关心与重视，提升患者对护理服务的满意度。

4.3 增强护士的风险识别及防范能力 通过护理风险发生的原因分析及措施制订，护士提高了业务水平，增强了风险识别能力。对术后患者下床活动的护理更加人性化、精细化，护理过程有章可循。在对患者进行风险宣教的过程中，不仅使患者了解风险的存在，同时也强化护士对风险的防范意识及主动服务意识。

4.4 规范护理风险管理流程 护理风险管理是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防，处理更全面、科学［6］。成立风险管理小组，制订可量化的风险评估与分级;并制订规范的风险管理流程，包括风险评估→风险宣教→预防措施→应急措施→上报程序。风险管理的实施减少患者因不必要的意外而带来的生理、心理及经济上的损失。

［1］ 赵雪红，程丽君. 风险管理在急诊护理质量管理中的运用［J］. 中国急救医学，2005，25(2) :130.

［2］ 赵 玲，陈松兰，冯 勇，等. 食管癌术后胸腔胃功能性排空障碍的发病及护理干预进展［J］. 解放军护理杂志，2007，24(2) :44 －46.

［3］ 刘素梅，孙红梅，黄宇华. 风险管理在胸外科围术期护理中的效果观察［J］. 护理研究，2011，9(18) :134 －135.

［4］ 胡 柳.风险管理在冠心病专科护理管理中的应用［J］. 护理管理杂志，2007，7(9) :55 －58.

［5］ 李录华，刘秀群. 人性化服务对护理质量的影响［J］. 现代护理，2006，12(3) :287.

［6］ 高 琳，王世荣，刘 静. 护理风险管理在病人集体转运中的应用［J］. 中华护理杂志，2006，41(5) :442.