降钙素原对非ST段抬高急性冠脉综合征合并全身炎症反应综合征患者治疗策略的指导作用分析

梁海峰，杨 明，韩 凌，高 亢，朱小刚，李晓红，马 铮

经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)是目前急性冠脉综合征(ACS)患者血运重建最常用的方式。然而对于非ST段抬高急性冠脉综合征 (NST-ACS)患者的介入治疗时机一直存在较大争议，研究结果也不尽相同［1-4］。有研究显示，合并全身炎症反应综合征 (SIRS)的NST-ACS患者属于高危人群，其不良事件的发生率明显高于未合并SIRS者，合并非感染性SIRS的NST-ACS患者早期介入治疗的获益明显，而感染期介入治疗后急性期血栓及缺血事件的发生率增加［5-6］。因此，及时、准确地判断炎症反应是否为感染性不仅决定抗菌药物的应用，同时还会影响到介入治疗的时机和预后。ACS患者经常伴有血象异常、体温升高等炎症表现。传统的白细胞计数、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白 (hs-CRP)等检测指标敏感度低、特异度差，易导致抗菌药物的滥用;病原学培养阳性率低，临床符合性差，且耗时长，均不能很好地解决这一难题。本研究应用降钙素原 (PCT)鉴别感染及非感染性SIRS，以探讨其对NST-ACS合并SIRS患者PCI治疗策略及抗菌药物应用的指导作用。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 参照中华医学会心血管病分会不稳定型心绞痛与急性心肌梗死的诊断标准及美国心脏病学会/美国心脏协会不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死的指南［7］，符合NST-ACS及SIRS诊断标准［8］，行介入治疗并签署知情同意书。

1.2 病例排除标准 (1)年龄＜20岁或＞80岁;(2)估算肾小球过滤率 (eGFR) ＜60 ml·min-1·1.73 m-2;(3)入院前2周应用抗菌药物治疗;(4)恶性肿瘤或自身免疫性疾病患者;(5)非医嘱自动出院患者;(6)介入治疗失败者;(7)有其他PCI相关禁忌证者。

1.3 临床资料 选择2010年6月—2012年8月首都医科大学附属复兴医院行择期PCI的NST-ACS患者146例为研究对象，均符合入选标准，其中男85例，女61例;平均年龄(65.3±7.9)岁。

1.4 分组及治疗方法 将146例入选者采用随机数字表法分为A、B 2组。入选患者均签署知情同意书。A组行早期 (＜72 h)PCI治疗并根据传统炎症指标决定是否应用抗菌药物。B组根据入院时 PCT水平再分为 B1(PCT≥2 μg/L)、B2(0.5 μg/L≤PCT ＜2 μg/L)及 B3(PCT ＜ 0.5 μg/L)3 种情况。B1:应用抗菌药物治疗并择期 (≥72 h)行PCI。B2:根据传统炎症指标经验性决定介入治疗时机及抗菌药物的应用。B3:早期 (＜72 h)PCI，不应用抗菌药物治疗。B1组患者如属于或进展为超高危患者则早期行PCI治疗，但仍属于B治疗方案组的一部分。B3组患者如有明确的感染灶或病原学支持，则给予抗菌药物治疗。

所有入选患者给予正规冠心病二级预防治疗。入院后常规检测血常规及白细胞分类、血气分析、心肌酶、心肌肌钙蛋白、心电图及体温、呼吸频率、心率等指标。观察指标:(1)A、B 2组抗菌药物使用率及平均住院天数;(2)2组患者30 d临床终点〔因缺血行冠状动脉旁路移植术 (CABG)及再次PCI、缺血再住院、全因死亡、肾功能恶化〕的发生情况。所有患者于入院后采用微量双夹心免疫发光法测定PCT水平。

传统炎症指标:(1)外周血白细胞计数＞10×109/L或中性粒细胞分数＞0.75;(2)体温:＞37.0℃ (腋测法);(3)有明确的感染灶或病原学证据。

SIRS诊断标准:根据美国胸科医师协会/危重病医学会1991年芝加哥SIRS诊断标准:(1)体温＞38℃或＜36℃;(2)呼吸频率＞20次/min，或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(3)外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4.0×109/L或幼稚杆状细胞＞10%;(4)心率＞90次/min。符合以上标准中的2项及以上者为SIRS。

超高危NST-ACS标准:(1)严重胸痛持续时间长 (＞30 min或无明显间歇)，濒临急性心肌梗死表现;(2)心肌生物标志物水平明显升高和 (或)心电图示ST段明显压低 (≥2 mm)持续不缓解或范围扩大;(3)有明显血流动力学变化、严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现;(4)严重恶性心律失常:室性心动过速、心室纤颤。符合以上标准中的1项及以上者为超高危NST-ACS。

肾功能恶化标准:参照造影剂肾病 (CIN)诊断标准，血管内应用造影剂3 d内血清肌酐较基线值升高25%或0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用 (x±s)表示，方差齐者组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、性别、吸烟率、高血压和糖尿病患病率、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、eGFR水平及低分子肝素使用率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

在B组分组中，B1组患者4例，B2组13例 (其中7例应用抗菌药物治疗)，B3组56例 (其中1例因明确泌尿系统感染而应用抗菌药物)。

2.2 两组患者抗菌药物使用率和平均住院天数比较 两组抗菌药物使用率和平均住院天数比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 两组患者临床终点事件比较 B组患者缺血事件、肾功能恶化及总终点事件发生率均低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表3)。全因死亡因例数太少，故不进行统计学分析。

表2 两组患者抗菌药物使用率和平均住院天数比较Table 2 Comparison of antibiotic usage and average number of days in hospital between two groups

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表3 两组患者临床不良事件比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of clinical adverse events between two groups

3 讨论

PCT是降钙素的前肽物，无降钙素样的激素活性［9］，在体内有较好的稳定性，是鉴别细菌和非细菌感染的重要标志物［10］。Karzai等［11］研究显示，PCT较其他炎性递质 (如白介素、肿瘤坏死因子等)产生得更早，几乎不受肾功能状态的影响。正常机体循环中PCT水平很低甚至检测不到;局限性或小范围细菌感染不会诱导PCT升高或仅引起小幅度升高，而严重细菌感染或脓毒症时血清PCT水平明显升高，故PCT可用来早期检测脓毒症，并快速评估其严重程度［12-13］。

本研究应用PCT指导NST-ACS合并SIRS患者介入治疗策略及抗菌药物的应用，结果显示应用PCT指导的患者抗菌药物使用率及平均住院天数均明显低于应用传统炎症指标患者。这一结果与传统炎症指标无法特异性区分感染与非感染性炎症反应，面对心肌严重缺血的危重患者，经治医生出于安全考虑而给予抗菌药物治疗有关。抗菌药物的过多应用会带来菌群失调、二重感染等并发症，从而延长患者住院时间，增加患者经济负担，改变了原本安全的初衷。此外，由于无法明确排除感染的存在也可导致患者住院时间的延长。由此可见，在当前抗菌药物应用较为泛滥的背景下，PCT的临床应用可以促进抗菌药物的合理应用。本研究对患者术后30 d的随访结果显示，B组肾功能恶化的发生率低于A组，这与在PCT指导下有效地减少了抗菌药物的应用，从而减少了抗菌药物对肾脏的损伤有关。在本研究中B组缺血事件和总终点事件发生率均少于A组，提示在感染状态下进行PCI缺血事件发生风险较大，这与感染导致血小板活性增加、增加血栓事件的概率有关。因此，在PCT指导下，选择合理的PCI治疗策略可以减少临床不良事件的发生，为患者带来获益。

1 Hirsch A，Windhausen F，Tijssen JG，et al.Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T(the ICTUS trial):a follow-up study［J］.Lancet，2007，369(9564):827-835.

2 Stone GW.Non-ST-elevation acute coronary syndrome ［J］.Lancet，2007，369(9564):801-803.

3 葛璘，陈湘.GRACE危险评分与N-末端脑钠肽前体在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的临床研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(10):1610

4 丁超，李俊峡，卫亚丽，等.超短期他汀类药物治疗对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者冠状动脉介入治疗术后再灌注及短期预后的影响 ［J］.中国全科医学，2011，14(1):49

5 Hong YJ，Jeong MH，Choi YH，et al.Plaque characteristics in culprit lesions and inflammatory status in diabetic acute coronary syndrome patients［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2009，2(3):339-349.

6 Drakopoulou M，Toutouzas K，Stefanadi E，et al.Association of inflammatory markers with angiographic severity and extent of coronary artery disease［J］.Atherosclerosis，2009，206(2):335-339.

7 2007年中华医学会心血管病学分会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(4):295-304.

8 Vincent JL.Dear SIRS，I'm sorry to say I don't like you ［J］.Crit Care Med，1997，25(2):372-374.

9 张呈祥，侯明，鲍海咏.降钙素原对急性胰腺炎的早期诊断价值分析［J］.中国全科医学，2012，15(4):1246.

10 孙文舫，郭艳华，杜香提，等.血清降钙素原在不同病原体肺感染患者外周血表达的差异及临床意义［J］.疑难病杂志，2011，10(12):940.

11 Karzai W，Oberhoffer M，Meier-Hellmann A，et al.Procalcitonin a new indication of the systemic response to severe infections［J］.Infection，1997，25(6):329-334.

12 呼新建，常晓悦.降钙素原的研究进展 ［J］.医学综述，2010，16(12):1795-1797.

13 杜翠霞.血清降钙素原和C反应蛋白水平在感染性疾病中的诊断价值［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(8):1366.