从《金匮要略方论》肾气丸的运用论异病同治

★ 张宝霞 饶克琅 (.江西中医学院20级硕士研究生 南昌330006;2.江西省中医院 南昌330006)

1 肾气丸组方及配伍特点

肾气丸由干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两组成。末之，炼蜜和丸，如梧桐子大，酒下十五丸，日再服［1］。

本方以熟地黄补肾阴，泽泻泻肾浊，山茱萸补肝阴，丹皮泻肝火，山药补脾阴，茯苓渗脾湿。以上6味药相互配合，补泻并用。再以少量桂、附温补肾中之阳，共奏补肾助阳之功。由于患者素体虚弱不胜攻伐，所以采取攻补兼施之法，并处以丸药缓攻缓补，使邪祛而正不伤［2］。全方功用虽为补肾助阳，但为温阳之方而非回阳之剂，且肾气的化生，是肾阴(精)与肾阳互相作用的结果，实质就是肾阳蒸化肾阴(精)而化生肾气［3］，故纳少量温肾药(桂、附各一两)于大量滋肾药中，旨在于微微生火，取“少火生气”之义。若补阳之品过多则有“壮火食气”之弊，故只加桂、附二味且用量极轻;另阴阳相互制约，相互转化，相互依附，一方的偏胜偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴，若单补肾阳，则阴无所附，故《景岳全书》曰:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”且此方配伍能够减少附子中毒性成分次乌头碱在水煎液中的含量，起到降低毒性的作用［4］。

2 条文内容解析

《金匮要略方论·血痹虚劳病脉证并治》曰:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾虚是腰痛的关键病机。肾为先天之本，藏精气而不泄，且“腰为肾之府”，若肾精不足，濡养功能失常，则出现“不荣则痛”。小便不利之病机:肾气不足，膀胱气化不利，开合失权。治以八味肾气丸温补肾阳，资肾气，肾气充足则膀胱气化有权，小便排泄正常。

《金匮要略方论·中风历节病脉证并治》曰:“崔氏八味丸:治脚气上入，少腹不仁。”足少阴肾经起于足小趾下，斜走足底涌泉穴，循行小腿内侧，直行于腹腔内，止于舌根两旁。肝肾气血亏虚，正气不足，寒气挟湿，沿肾经上行，致少腹痹着不仁，治之以肾气丸温散寒湿。

《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”饮邪停滞，影响脏腑气机，导致短气。肾主水，脾主运化水液，饮邪为患，脾肾二脏功能失调，故治疗饮邪，当从脾肾。以肾气丸温养肾阳以行水，使饮从小便而去。

《金匮要略方论·消渴小便不利淋病脉证并治》曰:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”肾气损伤，不能蒸腾津液，不能行气化摄水，故出现消渴及小便多。治疗当补益肾气，恢复肾之气化封藏功能。

《金匮要略方论·妇人杂病脉证并治》曰:“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也?师曰:此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”脾运水，肾主水，水液病变与脾肾关系密切，由“饮食如故”可知脾胃功能未减，病在肾。肾阳亏虚，无力托扶，肾脏下垂，胞系了戾。温补肾阳，下垂的肾脏恢复至正常的位置，病因解除则小便自利，病乃除。

以上5种病证，虽症状不同，但病机皆属肾气虚弱、气化不利、开合失司、小便蓄泄无常，故均以金匮肾气丸温化肾气，恢复其主水液代谢的功能［5］。另外统观《金匮要略方论》所述肾气丸5种病证，均无肾阳虚寒证候，由此可知，肾气丸实乃治肾气亏虚病证的主方。

3 临床应用

异病同治起源于《金匮要略》和《伤寒论》，其理论主要体现于同一方剂在多种病证的应用，其实质是因辨证相同而采取“异病同治”［6］。异病同治，是《金匮要略方论》全书贯穿辨证论治的治疗原则，肾气丸分别诊治5种病证即是“异病同治”治则的充分体现。后世医家将肾气丸广泛应用于临床，根据“异病同治”的基本理论可知:无论任何杂病，凡符合肾气不足的病机，均可用肾气丸加减应用。

3.1 治水肿 水肿由于肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化不利，水液停聚，泛滥肌肤所致。水肿分阴水与阳水，其阴水者，多由脾肾亏虚，水湿不化而溢于肌表所致，故治当补肾求本为主，以肾气丸主之。

3.2 治遗溺 自遗者，以睡中而遗失也;不禁者，以气门不固，而频数不能禁也;气脱于上者，则下焦不约，而遗失不觉者，此虚极之候也。总之，三者皆膀胱失约所致。因肾主二便，与膀胱相表里，故凡为肾气不固，膀胱失约，均可以肾气丸主之。

3.3 治阳痿 本病或由肾气虚损，命门火衰所致;或由肝失疏泄，湿热下注所致。而临床常以命门火衰为主而肝失疏泄较少见，故常用肾气丸加减治疗。3.4 治不育 肾为先天之本，内寓真阴真阳，精之处也。若真阳亏虚，命门火衰，则相火不足，肾气虚弱，不能藏精而无子。肾阳虚弱、命火不足所致不育者，以肾气丸加减应用。

3.5 治淋浊 肾元亏虚，固摄无权，则精微脂液下流，出现小便淋沥有痛感且尿白如泔。治以肾气丸加减以补肾助阳，温肾固摄。

3.6 治面部升火［7］面部潮红升火的病机为:(1)阴虚火旺:阴不制阳，虚火上炎导致面部升火;(2)阴阳两虚:阴亏不恋阳，阳虚不固阴，导致虚阳浮越于上则;(3)阴盛格阳:阴寒壅盛于内，阳气被格拒于外，虚阳上越。以金匮肾气丸引火归原而治之。

3.7 治奔豚 奔豚是病人自觉有气从少腹直冲胸咽的一种发作性疾病。其病机为肝郁化热、阳虚寒逆，气机升降出入发生异常所致。若病久入肾，肾气衰败，失去固摄纳气之职，导致逆气上冲者，治用肾气丸加减。

3.8 治胸痹 胸痹病久累及于肾，辨证为心肾阳虚或气虚者可以本方加减治疗。

3.9 治咳喘 虚喘不外乎为肺肾气虚，出纳失常所致，故其治主要在肺肾，尤当重视治肾［8］。故咳喘中凡辨证为肾气虚者可用肾气丸加减施治。

3.10 治眩晕［9］肾藏精生髓，肾亏则髓海不足，清窍失养，发为眩晕。治以肾气丸温补肾阳益精生髓。

近年来肾气丸在临床研究方面取得了很大进展，可用于呼吸、心血管、消化、泌尿、生殖、内分泌及免疫系统、性功能障碍和男女更年期综合征等多系统多方面疾病［10］。现代医学研究证实，肾气丸具有扩张冠状动脉，强心，能降低和消除氧自由基，保护心肌免受缺血损伤［11］;能增强免疫功能，提高巨噬细胞吞噬功能;加速胶原的合成与分泌，促进钙盐沉积，促进成骨细胞增殖，从而加快骨折愈合等作用，被用于治疗心衰、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、前列腺炎、尿潴留、甲状腺功能低下、营养不良性浮肿、糖尿病、慢性支气管炎、口腔溃疡、神经衰弱、腰椎间盘突出症等临床各科疾病。

［1］邓中甲.方剂学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:178.

［2］闫旭，黄蕊.《金匮要略》肾气丸泄实机理浅析［J］.云南中医中药杂志，2012，33(1):49.

［3］易自刚，肾气丸主要配伍特点探疑［J］.广西中医药，2011，34(6):35－36.

［4］范明威，陈炜璇，卓廉佳，等.肾气丸“阴中求阳"配伍对方中乌头碱和次乌头碱含量的影响［J］.时珍国医国药，2009，20(5):1 040－1 042.

［5］杨雪梅，从肾气丸论补肾之法［J］.按摩与康复医学，2011，2(l2):10－11.

［6］杨涛，薛海霞.裴正学教授“异病同治”和“同病异治”理论探析［J］.中医研究，2011，24(8):52 －54.

［7］郭立中，郭茗.杜雨茂教授应用肾气丸治疗面部升火的经验［J］.陕西中医学院学报，2011，34(3):13 －14.

［8］陈秀萍.金匮肾气丸加味治疗阳虚喘证90例［J］.北京中医，2006，2(6):357 －358.

［9］陈亚平.金匮肾气丸应用举隅［J］.中医杂志，2010，51(2):17.

［10］展照双.肾气丸方义及临床应用研究［J］.长春中医药大学学报，2011，27(3):488 －489.

［11］张杨卿.加味金匮肾气丸干预慢性心力衰竭的临床观察［J］.中国中医药科技，2011，18(5):438 －439.