运用圆运动气一元论探讨肾上腺糖皮质激素的作用

★ 黄涛亮 黄振祺 李际强 (.广州中医药大学第二临床医学院20级硕士研究生 广州50405;2.广州中医药大学第二附属医院 广州5020)

肾上腺糖皮质激素是一种临床常用药物，具有抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克等作用，尤其是在慢性疾病和急危重症中格外突出［1］。但由于其不良反应众多，在长期使用中往往容易由于副作用导致疗程的中断甚至死亡。近年来众多专家学者开始运用中医研究减轻其副作用的疗法，已经取得了一定的成效。但中医学界对糖皮质激素的作用机理仍有较大的争论，有的学者认为此为辛温纯阳之品，有的学者将其生理作用和药理作用分别阐述，认为其生理和药理作用分属辛温和寒凉。近年来圆运动的理论方兴未艾，为中医学发展注入了强劲的动力，其思想以宇宙、生命的本源、先后天八卦、六气为基础，直指天地、生命、疾病之本源，在此思想指导下的中医治疗效果也有目共睹。本文尝试运用圆运动气一元论理论，探讨肾上腺糖皮质激素的生理、药理及毒副作用，寻找一种更切合实际的理解，以指导临床。

1 圆运动气一元论概述

该理论认为，一气生六气，六气为一气的变现，六气的变化体现着一气周流圆运动的变化。

世界之初，天地、阴阳未分，一片混沌，是为一元。《道德经》第二十五章曰:“有物混成，先天地生……可以为天下母。”混元一气积阳为天，积阴为地，正如《周易·系辞上》曰:“易有太极，是生两仪。”从天地阴阳推导至人体阴阳，人生命的产生，首先是“先天真一之气”，即《素问·上古天真论》中的“真气”，注入父精与母血包这个受精卵中，并在胚胎初始阶段最能体现“先天真一之气”作用［2］。《素问·宝命全形论》曰:“天覆地载，万物番备，莫贵于人。”《周易》曰:“道生一，一生二，二生三，三生万物。”阴又化生三阴，阳又化生三阳，故有六气。此六气，全凭一团真气运行，周流不已。人之元气，根基于肾，人体的肾寄居在人的下部，先天一点元阴、元阳寄居于此，亦是生命之根所处。先天一点真阳乃人体生命的原动力，此火一动，升降各循其道，生命欣欣向荣;人身这一团真气，即从子时发动，自下而中而上，上极复返于下，由上而中而下，循环出入，通行六经，人之性命赖焉［3］。综上所述，肾中一点真阳是人体的原动力，驱动着六气的运行，从而使其发挥着相应的生理功能。

2 内源性的糖皮质激素(生理作用)体现着“少火生气”的作用

内源性的肾上腺糖皮质激素由肾上腺束状带合成和分泌，维持着人体各项正常生理功能;在遇到剧烈刺激、环境变化时还具有通过自身调节而产生的“允许作用”。笔者认为，肾上腺居于肾之上，可理解为具有对肾发号施令，调动的功能。无论是肾上腺糖皮质激素还是盐皮质激素，其根本上都是调动肾中所封藏的阳气、元气，以维持、调节人体生命的基本功能，达到少火生气，生生不息之象。即《道德经》之“万物负阴而抱阳，冲气以为和”。肾居于北方，在四季为冬，在六气为寒，为封藏之本，人体元气、阳气皆藏于肾之水中，犹如后天八卦中的北方坎卦。郑钦安认为，坎中一丝真阳乃人身立命之根。此处一丝真阳乃坎卦中两个阴爻抱负其中的一个阳爻，体现水中之阳温而不烈，藏而不散。

内源性的糖皮质激素是上述阴阳化合过程的主要参与者之一。肾上腺生理上无时无刻分泌着不温不火，不燥不烈的适量的糖皮质激素，犹如一团温暖而不过热的火，体现着少火生气，足以调动人体正常所必须的阳气维持人体正常的生理功能，维持人体阳气正常的升降出入、生长化收藏。同时，肾亦有封藏的功能，与“阳气下降，万物得根”及“相火降于水中，水中有火，则生元气”同理［4］。在受到外界的强烈刺激、环境变动的时候，在人体需要更多的阳气维持其生命功能的时候，则肾上腺可分泌出更多的糖皮质激素(盐皮质激素)，以调动更多的元阳，使一气周流的循环更加厚实，足以抵御外界环境的变化。这就类似于糖皮质激素“允许作用”的药理作用，正与药理学研究的解释:“糖皮质激素自身不起作用，但可增强其他激素的作用，从而增强人体对外界的适应能力”相吻合。此时由于仍为内源性的肾上腺分泌，因此还能达到少火生气，生生不息的功能。但在剧烈刺激后人体可产生疲倦感，则是肾中阳气调动过多，封藏不及的体现。

3 外源性的糖皮质激素(药理作用)根据剂量的不同体现不同的作用

药物进入体内是激发、调动正气去抗邪，邪去则正安。笔者根据临床观察，将糖皮质激素的作用分为3大类。

3.1 糖皮质激素对阳气的直接调动作用 糖皮质激素具有的抗休克、抗毒素、增强应激能力、刺激造血、替代治疗等作用，属于对阳气的调动作用。在人体处于重大刺激或创伤状态下，如重大外伤、休克、严重感染等状态下，病机总属亡阳、亡阴、气脱等证，机体对皮质激素的需要量增大，而分泌量往往不能满足需求［1］。此时给予中到大剂量的糖皮质激素，有助于机体激发肾中所封藏的阳气，通过阳气的生发与升发，振奋肾阳，使经脉中的阳气得以充实，六气相应的功能特别是阳气的升发功能得到加强，增强了机体对抗外邪的能力，其作用类似于“四逆汤”回阳救脱之功。而对于造血障碍如再生障碍性贫血、地中海贫血，或原发性肾上腺皮质功能减退症等病症，由于先天肾气的不足导致了肾中阳气升发的不足，不足以维持日常生命的正常运作，此时给予小剂量的糖皮质激素，可通过促进肾中封藏的阳气通过厥阴肝木升发，以少火生气之势，达到促进造血的功能。

3.2 糖皮质激素对六气功能的增强作用 糖皮质激素具有的抗炎、抗过敏、抗毒素、退热连等作用，属于糖皮质激素对六气运行的功能作用。《素问·六微旨大论》曰:“显明之右，君火之位也;君火之右，退行一步，相火治之……木气治之;复行一步，君火治之。”这说明主气周流的顺序是从厥阴风木开始，依次经过少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水，最后又回到厥阴风木。外源性肾上腺皮质激素，通过增强肾中阳气的升发与生发，增强六气的运行，六气相应的功能得到加强，特别是厥阴风木的升发之力及阳明燥金的敛降之力。对于急性炎症、感染后全身中毒反应、急性过敏反应、高热等，中到大剂量的糖皮质激素能显著增强阳明燥金的敛降作用，通过其敛降的作用使得炎症反应、中毒反应、过敏反应减轻，体温下降。这些作用可能与其剂量偏大有关，所谓“非重不沉”，因大剂量使用而具有了“重镇敛降”之意。但值得注意的是，对于此类病症，糖皮质激素通常都只是起暂时的作用，一旦其代谢后，而基础病因又未祛除，相关症状可能出现反复。这与糖皮质激素激发、抽调肾阳后，机体处于低反应状态有关，一旦阳气来复，而邪气又未去，则正邪继续交争，又可表现为急性炎症的再次加重、高热寒战等。

3.3 大剂量糖皮质激素体现着壮火食气的作用糖皮质激素具有的抑制免疫、抗变态反应、抗排斥、抗急性白血病等作用，体现糖皮质激素壮火食气、对肾中阳气的抽调、抽空作用现象。一般而言，对于抑制免疫、抗变态反应、抗排斥、抗急性白血病等治疗，大多采用大剂量糖皮质激素负荷量冲击，逐渐减量维持的治疗策略。笔者认为，大剂量或超大剂量的糖皮质激素，体现着壮火食气的作用，对肾中阳气有如抽水机的抽空作用，能在短时间内迅速抽空肾中所有能即时调用的阳气，而使机体处于低反应、低水平的状态。在此状态下，阳气除了维持最基本的生命运动以外，已无余力抵抗外邪，邪实而抗邪之力大虚，故能起到抑制免疫、抗变态反应、抗排斥、抗急性白血病等作用。而上述治疗策略的后续减量维持阶段，虽然阳气可以通过一气周流慢慢潜藏，但由于始终有十倍甚至数十倍于生理量的糖皮质激素水平，机体阳气始终处于相对匮竭状态，故能维持抗免疫、抗排斥等状态。

4 中医学对糖皮质激素副作用的认识

根据上述所及糖皮质激素的生理作用、药理作用的综合结果，中医学对其副作用主要体现在以下3个方面。

(1)长期、大量使用糖皮质激素后，引起元阳亏虚，阴精凝聚。前言大剂量的糖皮质激素具有壮火食气的作用，在长期使用以后，肾中所封藏的元阳被抽调而长期得不到封藏，可逐渐出现阳不化阴的征象。《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气，阴成形……阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也。”真正的阴精乃指能涵舍真阳之气的真阴，也只有寄居于真阴中的阳发挥的作用才是真正的生命活力［2］。在长期、大量使用糖皮质激素以后，元阳的亏虚使涵舍在阴精内的阳气大大地减少了，阴精失去了阳气的温煦作用而失去本身的活力，从而成为“不健康的阴精”或者“垃圾阴精”。糖皮质激素副作用中库欣综合征的满月脸、水牛背、向心性肥胖、浮肿、高血脂、座疮、多毛等症状，主要源于上述阳不化阴，阴成形之力过强所致。由于垃圾阴精逐渐堆积，可引起高血压、冠心病、脑卒中的风险升高，也会增加恶性肿瘤、深静脉血栓的患病风险。

(2)长期、大量使用糖皮质激素后，引起火不生土，土不伏火。已故李可老中医认为，‘火生土’是说先天一点真阳(肾阳)乃原动力，此火一动，四维升降各循其道，生命欣欣向荣。‘土伏火’是说后天胃气(中气)乃先天肾气之根，生命之延续全赖中气之滋养、灌溉［2］。长期、大量使用糖皮质激素后，出现消化道溃疡、出血、肌肉萎缩、肌无力、皮肤变薄等并发症，源于元阳大虚，火不生土。火不生土，是指肾阳大亏，无力温煦、濡养中焦脾土，从而出现脾气、脾阳大亏，从而引起相关的消化道并发症。肌肉为中焦脾胃所主，皮肤为肺所主，脾气、脾精大亏，并出现土不生金，以至于肌肉、皮肤失于滋养、灌溉，因而出现肌肉萎缩、伤口延迟愈合等征。使用肾上腺激素后出现的精神亢奋、汗出、潮热等症状，源于火不生土导致土不伏火之理。土能生万物，无土不成世界。人身之火最终要藏于土下之水中，藏的越深，元气越强，人之生生之源越足。若土气不足，失去对火气的承载与斡旋之力，火气不藏于土下水中，反而浮于外，则可出现精神亢奋、汗出、潮热等阳气外浮之症状。

(3)长期、大量使用糖皮质激素后，肾精亏虚。长期抽调肾阳以后，所藏肾精亦随之而出，可导致髓海空虚。阳气生化不足且无所依附而耗散，继而形成以肾精亏虚为主的阴阳两虚病理状态。表现为:腰膝酸软，肢疲神倦，畏寒肢冷，甚则骨质疏松，骨质坏死。对于小儿而言，由于其本身稚阴稚阳的体质，肾中所藏之根气较浅，在大量激发、抽调以后，可引起小儿发育不良、发育迟钝等病症。

5 小结

综上所述，内源性的糖皮质激素(生理作用)体现着“少火生气”的作用。外源性的糖皮质激素根据剂量的不同，分别体现着少火生气、对六气功能的增强、壮火食气的作用。糖皮质激素的副作用则是生理作用、药理作用的综合结果，可因引起机体元阳亏虚、阴精凝聚，火不生土、土不伏火，肾精亏虚等而出现各种并发症。以上是笔者根据圆运动气一元论分析糖皮质激素的一些浅薄体会，贻笑大方，盼全体中医前行者斧正。

［1］杨世杰.药理学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2005:338－345.

［2］吕英.气一元论与中医临床［M］.太原:山西科学技术出版社，2012:2，25 －26，75.

［3］郑钦安.中医火神派三书－－医学真理［M］.北京:学苑出版社，2007:102.

［4］彭子益.圆运动的古中医学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:13.