我院痰培养标本中病原菌的临床分布及耐药性分析

刘 文，吴 治

(1.宜昌市第一人民医院检验科，湖北宜昌 443000;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院消毒供应中心，湖北武汉 430000)

肺部病原菌的检出对肺部感染性疾病的诊断具有重要意义。尽管痰培养存在许多问题，但仍是目前最常用并具有重要参考价值的方法。当痰培养检出了致病菌，判断其是否是引起肺部感染的致病菌时，要确定痰标本是否合格，(低倍镜下白细胞＞25个/低倍视野，上皮细胞＜25个/低倍视野，为合格痰液);该菌是否是标本的优势菌;涂片中是否有类似该菌的菌体;在涂片中是否发现有细胞吞噬类似菌体现象，如果上述4点都存在，可考虑该菌可能是肺部感染的致病菌。可见，痰涂片镜检对于保证标本质量、提高培养的准确性、为临床提供真实可靠的实验依据具有重要意义。临床上痰涂片和痰培养结果的不一致常常困扰医生的判断，本文通过比较本院重症病房与普通病房病人痰培养和涂片的2组数据，分析两类病房痰培养出的致病菌和痰涂片各自的特点，以便医生全面评价病情和确定处理方法，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 标本来源 收集我院2011年1月至2011年12月病房送检的痰标本9 364份，其中非ICU病房(主要是呼吸科、神经外科、综合内科等普通病房)送检的痰标本8 230份，ICU病房送检的痰标本1 134份。

1.1.2 质控菌株 大肠埃希菌25922，铜绿假单胞菌27853，肺炎克雷伯菌700603。

1.2 方法

1.2.1 痰标本涂片、细菌分离鉴定及药敏实验按照临床微生物实验室标准操作规程对标本进行涂片革兰染色，再接种培养，手工鉴定，K-B法进行药敏实验，结果判断按照2011年 CLSI标准进行。

1.2.2 统计方法 采用WHONET 5.4软件进行耐药分析。

2 结果与分析

在痰培养前，需要通过涂片对痰标本的质量进行评估，痰涂片显微镜检查的分类见表1［1］。

痰标本质量评价方法:低倍镜下观察最少10个视野，鳞状上皮细胞＜25，WBC＞25，细胞种类＜3种视为合格痰标本。在涂片中如有弹性纤维或柱壮纤毛上皮细胞，应作为合格标本对待。

2组痰标本涂片合格率的比较结果见表2，2组痰培养标本阳性率的比较结果见表3。表2、表3显示，非ICU病房的标本合格率高于ICU病房的标本，但培养后阳性率又低于ICU病房的标本。

表1 痰标本显微镜检查的分类Table 1 Sputum specimens for microscopic examination of the classification

表2 2组痰标本涂片结果的比较Table 2 Comparison of two groups of sputum smear

表3 2组痰标本培养阳性率比较Table 3 Positive rate of sputum culture

我院送检的痰标本经培养后，检出的主要致病菌在临床上的分布结果见表4。从表4中显示非ICU病人送检的痰中感染的致病菌，以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主，而ICU病人主要以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主。

表4 比较2组患者感染细菌的分布情况Table 4 Compares the two groups of patients infected with bacteria distribution

表5显示，大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌在2组中的耐药性相当。而肺炎克雷伯菌的耐药性在非ICU的患者中高于ICU患者。ICU病人感染的铜绿假单胞菌比非ICU病人感染的耐药，尤其是碳青霉稀类和氟奎诺酮类有显著性差异 (P＜0.05，表5)。

表5 比较两组患者感染革兰阴性多重耐药菌对常用抗菌药物的耐药率R(%)Table 5 Compares the two groups of patients infected with gram-negative multidrug resistant to commonly used antibiotics resistance rate R(%)

3 讨论

结果显示非ICU病房的标本痰涂片合格率高于ICU病房的标本，但培养后阳性率又低于ICU病房的标本。分析有以下原因:首先，非ICU病房以呼吸内科为主，呼吸内科主要是上呼吸道感染患者或继发的支气管炎、肺炎以及慢阻肺(COPD)患者，其中，上呼吸道感染性疾病90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。另外肺炎还可由真菌、寄生虫、支原体和衣原体等致病微生物引起，并且COPD患者的炎性发作是由于感染、理化刺激、过敏及气候变化多种原因所致。其次，非ICU病房患者中最主要的致病菌是不可分型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌。流杆菌和肺链都属于苛养菌不易培养，卡他莫拉菌易与口腔正常奈瑟氏菌混淆。所以非ICU病房患者的痰标本即使合格，培养的阳性率也不高。文献［2］指出虽然目前有许多病原学诊断方法，仍有高达40%～50%的社区获得性肺炎不能确定相关病原体，也没有一种方法可以确定所有的病原体。而每一种诊断检查都有其局限性，因此痰涂片见大量白细胞吞噬或吞噬细胞内找到革兰阴性杆菌或阳性球菌时即使培养阴性也有重要参考意义。即使在培养阳性的标本中，住院病人痰标本90%分离出的是肠杆菌、非发酵菌等条件致病菌，是否致病还取决于患者血象、体温、肺部啰音等临床症状。当痰培养出革兰阴性杆且涂片镜检见大量白细胞吞噬或吞噬细胞内找到革兰阴性杆菌时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定值菌。

ICU患者常有严重的基础疾病或伴有免疫力低下，在住院时间，治疗手段，机体免疫力缺损等方面与普通患者存在差异，使患者极易发生医院感染［3］。医院获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumunia，HAP)的发生，必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展［4］。在院内获得性肺部感染的发病中，致病菌在气管内的寄生(定植)起着重要的作用。ICU患者多为气管插管病人，气管插管机械通气时间较长，导致呼吸机相关肺炎的大量发生，故ICU患者痰培养检出的阳性率高于普通病房的患者(见表3)。表4显示非ICU病人送检的痰中感染的致病菌，以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主，这与2011年湖北地区三甲医院细菌耐药性监测资料相符。而ICU病人主要以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主。以上说明我院ICU内获得的下呼吸道感染中，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为最常见的病原菌，铜绿假单胞菌是医院感染的重要病菌。Bergmans等［5］发现铜绿假单胞菌引起院内感染者发病前，气管内有铜绿假单胞菌的寄生。这与该菌可产生生物膜有关，生物膜的形成不仅增强了微生物对宿主自身免疫的耐受，同时大大降低了微生物对药物的敏感性是临床上难治性感染的重要原因之一［6］。而鲍曼不动杆菌能携带多种耐药基因，并能传递、接受耐药基因而获得多种耐药谱，所以在临床多见多重耐药菌株［7］。还有报道阐明铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌致医院感染独立的危险因素是机械通气、肿瘤、应用激素［8-9］。

我院ICU患者感染的PAE多为泛耐药菌，对于气管插管、气管切开并机械通气患者，铜绿假单胞菌能以生物被膜［10］形式寄植于管腔内，能逃避机体免疫和抗菌药物的双重杀灭作用，从而增加它的感染机会。由此可见，培养阳性并不等于有感染，可能为细菌污染或定值。社区获得性肺炎痰培养存在的问题是假阴性，而医院获得性肺炎(HAP)痰培养则要注意假阳性的问题。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，任何结果必须结合临床情况进行评价［11］。对于有创面的住院患者，感染部位的清创、引流、换药，比使用抗菌药物更加重要。故病人痰标本的培养结果要结合标本的涂片、病人的临床表现、所在的病房环境进行综合考虑，客观评价后给予合理用药，可以更好地控制医院内多重耐药的蔓延。

［1］ 徐修礼，郝晓柯，杨佩红，等.临床细菌检验操作手册［M］.西安:第四军医大学出版社，2012.

［2］ 陆再英，钟南山.全国高等学校教材，内科学(第7版)［M］.北京:人民卫生出版社，2008.

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［4］ 翁心植，王辰.呼吸内科专题讲座(第1版)［M］.郑州大学出版社，2005.

［5］ Bergmans Dc，Bonten Mj，van TielFH，et al.Cross-clonisation with pseudomoonas［J］.aeruginosa of patients in an intensive care unit.Thorax，1998，53:1053-1058.

［6］ 李纪兵，陆春.体内生物膜研究进展［J］.微生物学杂志，2012，32(9):83-87.

［7］ 张虎，王照峰，吴镝，等.重症监护病房鲍曼不动杆菌医院感染的调查分析［J］.微生物杂志，2012，32(9):104-105.

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［9］ 伍育旗，单红卫，赵贤瑜，等.重症监护病房铜绿假单胞菌医院感染病例对照研究［J］.中国危重病急救医学，2011，23(2):88-90.

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［11］ 印洁，施毅.降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的地位［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7(1):9-12.