内镜逆行胰胆管造影相关并发症的防治

李 永，何振兴，杨红春，马 海

(四川省南充市中心医院肝胆外科，四川 南充 637000)

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成为诊治胆胰疾病的重要手段并广泛开展，但该技术较其他内镜技术难度高，无论诊断性还是治疗性ERCP仍有其自身特有的并发症，常见的有急性胰腺炎、胆道感染、消化道出血、穿孔等，少数严重者往往处理棘手，甚至会危及患者生命。如何减少ERCP技术的并发症，提高其安全性，是摆在临床医师面前的紧迫问题。本文将我院近年ERCP的临床资料进行分析总结，探讨ERCP相关并发症的发生原因、治疗及预防措施，以期提高ERCP的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年7月至2012年6月行ERCP的患者297例，其中男172例，女125例，年龄18～81岁，疾病包括:急性胆源性胰腺炎23例，胆总管结石213例，恶性梗阻性黄疸36例，缩窄性乳头炎12例，胆道蛔虫5例，肝移植后胆管狭窄1例，胆囊切除术后胆道并发症7例。设备采用PENTAX ED-3440T型十二指肠镜及相关附件，斑马导丝、十二指肠乳头切开针刀、弓刀、碎石网篮、气囊和扩张器、鼻胆管、支架等内镜手术器械均为日本Olympus公司及美国COOK公司产品。造影剂为76%泛影葡胺(碘过敏者采用30%碘佛醇)。参照中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南(讨论稿)［1］。ERCP术后2、4、48、72 h检测血清淀粉酶、血常规、肝肾功，并观察有无腹痛、发热、黄疸、呕血、黑便等症状及腹部体征。并发症的诊断标准:①急性胰腺炎:ERCP术后2～24 h血淀粉酶升高但不伴有腹痛及腹部体征者诊断为高淀粉酶血症，不计入急性胰腺炎并发症。术后血淀粉酶升高超过正常上限的3倍以上，并出现临床胰腺炎表现，诊断为ERCP术后急性胰腺炎;②急性胆管炎:术后出现发热、畏寒、黄疸或黄疸加深，血清转氨酶升高和(或)术后8 h血培养致病菌阳性;③消化道出血:临床上有出血表现(呕血、黑便)，伴或不伴血红蛋白下降，经药物或内镜下或外科手术治疗;④穿孔:除腹痛、腹胀、发热、腹膜刺激征、白细胞计数升高等表现外，腹部平片有膈下游离气体或腹部CT诊断造影剂外渗和腹膜腔内或腹膜后气体出现。ERCP术后常规禁食、抗感染、生长抑素抑制胰酶分泌等治疗。

1.2 方法 回顾性总结297例患者ERCP相关并发症的类型和防治措施。

2 结果

本组297例中，有5例患者不能配合或插管失败，排除在外，发生并发症共22例，并发症总发生率7.53%(22/292)，其中急性胰腺炎11例(3.77%)，包括重症患者2例;胆管炎6例(2.06%);消化道出血3例(1.03%);消化道穿孔1例(0.34%);取石网嵌顿1例(0.34%)。1例因胆管炎合并恶性梗阻者因放弃治疗死亡，其余均经相应治疗好转或治愈。其具体治疗及转归情况见表1。

表1 ERCP并发症、治疗措施及转归 (n)

3 讨论

ERCP作为一种胆胰系统的微创诊治手段，近年在国内广泛开展，它能提供清晰的胰胆管直接影像，对胆胰常见结石、肿瘤、寄生虫、狭窄及胆囊切除术后并发症有较高诊断价值，并能在术中同时根据病情行乳头切开、取石、鼻胆管引流、狭窄扩张、支架置入、胆道蛔虫取出及组织活检等一系列治疗，有其重要地位。但是国内外文献［2～4］报道，ERCP 的并发症仍有较高的发生率，可高达24，4%，严重者可危及生命。常见的有:急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、穿孔等。本组病例并发症总发生率7.53%(22/292)，急性胰腺炎及胆管炎是主要并发症，占5.82%。

3.1 ERCP相关急性胰腺炎的原因分析及防治结合本组病例，ERCP后急性胰腺炎的发生可能与以下因素有关:①患者疾病及其自身特点相关的危险因素，包括:Oddi括约肌功能障碍、年轻、女性及既往ERCP后胰腺炎病史等;②内镜医师操作技术、插管难度、胰管多次显影及推注造影剂压力过大及EST对乳头及附近组织过度损伤等。若多个危险因素重叠者其并发症潜在发生率大大增高。在内镜操作者能控制的因素中，乳头插管致Oddi括约肌痉挛和乳头水肿，胰液引流不通畅，如果并且患者进行多次胰管造影，造影剂在注入胰管时压力较高，致使胰管上皮和腺细胞损伤，从而导致细胞膜或细胞与细胞间紧密连接破坏，胰管内容物反流至胰腺实质中，引起胰腺炎［5］。孙克文等［6］的研究认为:内镜下鼻胆管引流术(ENBD)能够有效地引流胆汁，减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，保持胰管引流通畅，防止造影剂、胆汁反流入胰管，减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素，故能够减少ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生。Singh及 Fogel等［7，8］认为经胰管括约肌放置胰管支架，同时行胰胆管括约肌联合切开，可有效降低急性胰腺炎的发病危险。但是Andriulli等［9］报道，胰管支架置入术并发症发生率为4.2%，失败率5%～10%，基于胰管支架置入术的高风险，这项新技术尚存在争议。据研究表明生长抑素施他宁可预防急性胰腺炎(AP)和高淀粉酶血症症，缓解胰腺疼痛的发生或减少发生频率;蛋白酶抑制剂(如乌司他丁和加贝酯)可抑制多种水解酶的活性，稳定溶酶体膜，抑制炎症递质的过度释放，从而避免器官损伤，急性胰腺炎早期应用可阻止急性胰腺炎向重型(SAPP)转变［10，11］。因此，预防措施可有:①在高危人群中，为达诊断治疗目的。若有更安全可替代方案，尽量避免ERCP;②避免插管次数过多，需胆道造影者尽量避免胰管显影，若显影避免大量、高压注入造影剂;③尽可能常规留置鼻胆管引流;④避免EST对乳头及附近组织过度损伤;⑤围操作期抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂的使用。

3.2 ERCP相关胆管炎的原因分析及防治 牛应林等［12］报道，ERCP术后败血症的原因中恶性狭窄占67.7%，胆管结石占24.6%。本组病例中，胆管炎发生率为2.06%，1例患者因并发急性重症胆管炎，虽然因为恶性梗阻患方放弃手术而最终当日内死亡，但也足可看出这一并发症之凶险。结合本组病例，分析ERCP术后胆管炎发生原因可能为:①胆道本身存在慢性细菌感染，加之造影剂推注产生压力而使细菌逆行入学，引起严重感染;②器械消毒不严或操作中将胃肠道细菌带入胆道诱发胆管炎;③术后胆道梗阻未能解除或未能有效引流而引起。针对以上原因，可采取以下防治措施:①围操作期抗生素应用。应合理选用经胆系排泄，胆汁中药物浓度高的抗生素;②严格器材消毒程序，防止术中医源性感染;③造影剂中加用抗生素，且推注造影剂力量适中，防止逆流入血引起感染;④术后常规胆道有效引流;⑤对于恶性梗阻发生胆管炎风险大者，ERCP引流不畅应及时行经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTCD);⑥一旦胆管炎诊断明确，积极处理，需急诊手术者应抓住时机，尽早实施。

3.3 ERCP相关消化道出血的原因分析及防治文献报道［13，14］，出血发生率为 2.0%～ 5.0%，病死率为0.1%，经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)相关出血发生率为0.8%～2%，也有极少数是贵门黏膜撕裂所致。本组病例中消化道出血3例(1.03%)，1例保守治疗好转，2例再次内止血治疗，证实为EST及活检创面结痂脱落渗血。ERCP术后出血原因常有:①解剖因素:胆总管下段及十二指肠乳头由十二指肠后动脉供血，该动脉大分支(约85%)高于十二指肠乳头开口3.0 cm以上，而其余15%在乳头上方1.0 cm附近，若EST切口大于1.0 cm，切断该血管的概率高，而且会发生难以控制的大出血［15］;②疾病因素:患者患有凝血障碍、急性胆管炎、高血压、糖尿病等基础疾病，或急性胰腺炎病程72小时后乳头区水肿等病理改变重者;③操作者技术水平:如治疗中电流运用不合理、切速失控、切缘或活检创面止血处理不足等;④因病情需要反复取石，电凝焦痂过早脱落等。应对措施有:①严格掌握禁忌证，中-重度门脉高压静脉曲张避免手术，有凝血功能障碍者纠正凝血功能障碍方可手术;②操作仔细、熟练，EST应用合理电流，控制切速，切口不要过大;③术中严格止血，各种操作完成退镜前再仔细检查切缘创面有无焦痂脱落及出血并及时处理;④术后不宜过早进食，严密观察生命体征、腹部体征、有无呕血及黑便，了解血红蛋白变化，如发现消化道出血征象，可再次内镜止血，无法控制则及时外科手术干预。

3.4 ERCP相关消化道穿孔的原因分析及防治十二指肠穿孔在ERCP中发生率不高，Enns等［16］报道9314例ERCP结果发生穿孔33例(0.3%)，其中EST穿孔13例，金属探头损伤致穿孔12例，胆道狭窄穿孔2例。Wu等［17］报道6620例行ERCP的患者，发生穿孔30例(0.45%)，术中导丝致穿孔7例，壶腹部穿孔11例，十二指肠穿孔3例，食管穿孔1例，毕Ⅱ式胃切除术后穿孔1例，穿孔部位不明确7例。在这些穿孔中，导丝穿孔的死亡率较低，而壶腹部及十二指肠穿孔的死亡率较高。穿孔若未及时发现及治疗，往往后果严重，甚至危及生命。本组消化道穿孔1例(0.34%)，系胆管结石患者，乳头旁憩室形成，术中高度怀疑穿孔，经CT证实，行急诊手术探查，美蓝胃管注入，证实诊断，行了胆道探查取石，引流，穿孔修补及腹腔引流，术后胃肠减压，患者未产生严重后果。穿孔原因可归纳为:①内镜及诊治组件直接机械性损伤肠壁，可由操作者用力不当或患者不配合造成;②EST时切开过长;③胆管狭窄时导丝强行插入，碎石取石时损伤胆总管;④对十二指肠乳头旁憩室抱侥幸心理，有消化道重建手术史患者未能充分意识到难道和风险。预防措施:①建立ERCP的准入制度，开展前必须进行专门培训，操作熟练、轻柔。术前充分准备，争取患者配合，降低风险;②EST时，注意选择适度的切开长度;③插入导丝及取石时，应考虑到操作的危险性，力量适度;④对有十二指肠乳头旁憩室，严格掌握禁忌证;⑤有消化道重建手术史患者慎重选择，应结合自身技术熟练程度，充分评估其难度，及与替代治疗方案的利弊比较。

3.5 其他 本组病例中，出现1例胆总管结石患者取石网嵌顿无法取出，转行开腹手术胆道探查取石后方取出，此与结石过大，过硬，病例选择不当有关。类似患者不应勉强尝试，或应在碎石满意情况下再行取石［18］。

ERCP现在已发展为胆胰疾病的首选诊治手段，但其属于技术复杂，风险较高的内镜微创操作，过程中不可避免会出现并发症，故ERCP并发症的防治应贯穿其术前、术中、术后。并着重注意:①操作轻柔，避免插管次数过多;②需胆道造影者尽量避免胰管显影，若显影避免大量、高压注入造影剂，且术后应用抑制胰腺分泌及胰酶稳定剂;③常规留置鼻胆管引流;④尽可能减少EST，十二指肠憩室靠近乳头时避免EST，EST时避免胰管开口及周围黏膜误伤或过度灼伤等;⑤并发急性胰腺炎、消化道出血、十二指肠穿孔及胆管炎等，积极治疗，包括即时外科手术干预。关键在于建立完善规范的操作指南、适应证及禁忌证的严格把握、内镜从业人员的培训提高、风险意识的增强、采用新设备及技术、注重围手术期准备及处理等。

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