预见性护理在脊柱损伤合并多发伤院前急救中的应用

杜建蓉，荣秀华，黄 丽

(成都市第二人民医院急诊科，四川 成都 610017)

多发伤是指在同一致伤因子作用下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位或器官受到损伤［1］。脊柱损伤多发伤是指受伤部位以脊柱损伤为主的多发伤。脊柱损伤常伴有神经根或脊髓的损伤，容易导致患者不同程度的伤残［2］，现场的救护正确与否直接影响病情发展和预后。我科自2011年起，在脊柱损伤多发伤的院前急救中，在常规救护基础上加强预见性观察和护理，减少二次损伤的发生，保障患者的安全，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2012年2月我院急诊科出诊救治脊柱损伤合并多发伤患者69例。致伤原因:交通意外伤31例，坠落伤25例，建筑物倒塌伤13例。脊柱损伤分类:颈椎外伤20例，胸椎骨折14例，腰椎骨折32例，骶椎骨折3例。合并其他部位损伤:颅脑外伤27例，腹部外伤12例，胸部外伤16例，骨盆骨折8例，四肢骨折6例。其中2011年1月至2012年2月33例(观察组)，男25例，女8例，平均年龄39.76岁，损伤严重程度(injury severity score，ISS)［3］得分(19.9±1.7)分，休克指数(1.6±0.2);2009年3月至2010年12月36例(对照组)，男22例，女14例，平均年龄37.84岁，ISS评分(18.5±1.2)分，休克指数(1.8±0.1)。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 护士对照组按照抢救常规程序完成救护。观察组在常规抢救程序上，全称实施预见性护理，针对患者的具体病情进行综合分析判断，运用医学护理知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的干预措施，有效防范护理风险［4］，详见表1。

1.3 评价指标 ①救护车到达时间;②有效抢救时间，即从救护车到达现场至患者收入院或手术室的时间;③急救成功率。成功判断标准:采用抢救措施后，危及患者生命的体征逐渐缓解或消失，转入住院或手术室治疗，即可确定为急诊抢救脱险［5］。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 预见性护理措施与常规护理措施内容

2 结果

两组救护车到达时间差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组13例经急救处理后转ICU，18例在抢救同时作好术前准备，送手术室手术治疗，2例在急诊科抢救无效死亡。对照组现场死亡2例，6例急诊科抢救无效死亡，16例收入ICU，12例送入手术室。两组有效抢救时间、急救成功率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组各项观察指标比较

3 讨论

脊柱损伤合并多发伤时，由于不同受损器官症状的相互影响或掩盖，使伤情更加复杂。在现场处置和护理过程中，既要考虑多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑每个创伤部位对整个机体的影响，通过对病情变化的仔细观察，发现潜在危险因素，及时采取有效的措施减缓病情发展。

3.1 警惕脊髓休克的发生 脊柱损伤常伴有脊髓损伤，应警惕脊髓休克的发生。现场除了立即建立有效的静脉通道补充血容量、尽早给予吸氧外，应加强对病情及各种体征的观察，掌握伤情发展动向。对照组按照常规程序实施治疗措施，忽略对四肢活动能力、温度、湿度、感觉功能的动态评估。观察组采用综合外观预测的方法，从患者外表瞬间观察面色、意识、呼吸状态、皮肤粘膜的颜色、湿度等，超早期评估创伤的严重程度并注重病情的细微变化，如手脚发凉，四肢浅表静脉变细、苍白、毛细血管充盈时间延长等，均预示其潜在休克的存在。从病人接诊至转运过程中，密切观察肢体的活动能力、感觉功能是否正常，有无截瘫发生，动态评估心率、血压变化，发现病情变化，及时处理。

3.2 避免院前急救中二次损伤的发生 脊柱损伤后，其稳定性已遭到破环，如果对骨折未加以固定以及搬运患者的方法不正确，或者用软质担架运送伤员更有加重损伤的危险［6］。对照组使用的铲式担架，担架从身体两侧铲入，使患者仰卧于担架上，虽然可避免对患者过度搬动，但无法有效固定头、颈及躯干。在转运颠簸下，对骨折端稳定作用还有待研究。观察组使用的脊柱板，采用其配置的5条安全带将躯干及肢体牢固固定于平板上，再联合颈托及头部固定器使用，防止头颈部左右移动。全面保证头、颈、躯干、骨盆位置在同一纵轴线上，避免了搬运或救护车途中颠簸引起骨折端的移动和错位［7］。观察组中，出诊前准备好脊柱板、颈托。到达现场，但凡颈部外伤及疑似患者，均安置颈托予以保护;对不能排除脊柱损伤者，均使用了脊柱板固定搬运，33名患者被安全转运回医院。

3.3 缩短了有效抢救时间 严重创伤患者的黄金抢救时段为伤后数分钟至数小时，随着抢救时间的延误，死亡率大幅度上升［8］。及时现场救治并尽快将患者转运回院是抢救成功的关键。观察组中，急救小组成员通过信息网络随时与现场、医院保持联系，能及时获取相关信息，做好抢救治疗准备。救护车在到达现场前，对病情进行估计，做好输液、吸氧、包扎准备。到达现场后，护士快速做出反应，在医嘱下达前实施救护措施，在测量生命体征的同时已给予循环支持和氧气供应，争取了抢救时间，提高抢救成功率。转运医院前，先联系相关科室做好接收准备工作，保证绿色通道畅通，为患者快速进入手术室或病房争取时间［9］。

总之，预见性护理要求护理人员有扎实的理论基础及丰富的临床经验、娴熟的急救技能。脊柱损伤现场救护及时正确，不仅阻止病情发展，而且减少各种后遗症，提高急救护理质量，值得其他病种急救护理借鉴。

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［2］ 孙淑英，孙红玲，张巧玲.36例脊柱损伤合并多发伤患者的急救护理［J］.护理与康复，2008，7(8):593.

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