早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭疗效观察

邱 勤，李小惠，陈 红

(1.四川省建筑医院呼吸内科，四川 成都 610081;2.四川省医学科学院·四川省人民医院老年呼吸科，四川 成都 610072)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限为特征的可防可治的疾病［1］。COPD在全世界范围内是一种发病率、死亡率较高的疾病，造成严重的经济负担和社会负担，而且这种负担在不断增加［2］，已成为重要的公共卫生问题。无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)治疗 COPD合并呼吸衰竭，弥补了传统治疗的不足，早期应用治愈率高，死亡率低［3］。2010年4月至2012年6月四川省建筑医院及四川省人民医院应用NIPPV对172例COPD急性加重合并呼吸衰竭患者进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 COPD急性加重合并呼吸衰竭患者172例，其中男114例，女58例，年龄(72±13)岁。均符合COPD诊治指南［1］诊断标准及下列条件:①神志清楚，有一定的咳痰能力;②血气分析:pH＞7.25，动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mmHg;③血流动力学基本稳定，血压在90/60 mmHg以上。排除标准:拒绝使用NIPPV;Glasgow评分＜8分;气胸或纵隔气肿;严重脏器功能不全;各种原因引起的休克;严重心率失常;严重消化系统疾病(包括上消化道出血、穿孔、梗阻、严重腹胀等);神经肌肉疾病及心功能不全。将入选患者按随机数字表法分为观察组88例和对照组84例。两组患者年龄、性别、吸烟指数、受教育程度、病因及入院后初始评价的各项指标等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组均按照指南［1］推荐的方法给予积极抗感染、控制气道炎症、扩张气道、止咳、祛痰、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等常规治疗。对照组给予鼻导管持续低流量吸氧(2 L/min)。观察组在常规药物基础上，使用BiPAP无创呼吸机(美国伟康公司Harmony S/T)辅助通气。连接合适的鼻或口鼻面罩及单向排气阀，面罩旁孔给氧，氧流量4～5 L/min。呼吸机参数设置如下:通气模式S/T，吸气相气道正压(IPAP)开始为10 cmH2O，逐渐增加至14～16 cmH2O，呼气压(EPAP)开始为4 cmH2O，逐渐增加至6～8 cmH2O，备用呼吸频率RR 20次/min，吸气时间30%～40%。通气初期由有经验的医护人员在床旁严密观察患者的病情变化、有无漏气。通气时间为第一天2～4小时，一天后根据患者病情、血气情况(使用美国IL公司血气分析仪)及患者对呼吸机的依从性逐渐增加通气时间，每天可达4～8小时，依从性好的患者通气时间可达20小时以上(增加夜间通气时间)，无创通气持续一周以上。

1.3 观察指标 使用心电监护仪记录心率(HR)、呼吸频率(RR)。血气分析仪(美国IL公司)测定pH、PaO2、PaCO2。观察患者局部皮肤损伤、误吸、腹胀等不良反应。记录毎例患者使用NIPPV时间、IPAP和呼气相气道正压(EPAP)。观察时间为通气后1天、3天。

1.4 疗效评价［4］好转:患者呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状、体征改善，心率减慢，血气分析PaO2上升、SaO2＞90%、PaCO2下降＞16%、失代偿性呼吸性酸中毒减轻 pH＞7.32［5］;病情恶化:低氧血症难以纠正(充分氧疗PAO2＜50mmHg)，治疗中PaCO2进行性上升;无变化:患者主诉呼吸困难无明显缓解，血气分析pH值＜7.35、PaCO2下降少于10 mmHg。

1.5 统计学方法 所有数据均使用SPSS 12.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，多组计量资料比较采用方差分析，两组间比较采用Dunnett-t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项指标改善情况 两组治疗后各项指标均有改善(P＜0.05)，同期各项指标改善情况观察组明显优于观察组(P＜0.05)，见表1。

表2 两组患者治疗前后血气、HR、RR情况

2.2 两组好转率、住院时间、病死率及1年内再次住院率比较 观察组好转率高于对照组(P＜0.05)，住院时间、1年内再次住院率均低于对照组(P＜0.05)，两组病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组治疗后好转率、住院时间、病死率及1年内再次住院率比较

2.3 观察组不良反应情况 7例患者有轻微腹胀，经适当降低吸气压力后缓解;4例患者上机初期出现依从性差，经调节呼吸机参数，在床旁与患者沟通后均配合治疗;全部病例未出现气压伤、气胸等与BiPAP呼吸机相关的严重并发症。

3 讨论

COPD是一种气流受限性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性加重。气道慢性炎症反应最终导致气道壁重构、气腔狭窄阻塞，肺通气与换气功能障碍，引起低氧和二氧化碳潴留，严重时危及生命。因此，及时救治急性呼吸衰竭是治疗的关键问题。Turgay［6］，Plant［7］等研究发现，NIPPV 能降低 COPD急性加重期呼吸衰竭患者的PaCO2，纠正低氧血症、减轻呼吸困难等症状。

NIPPV在COPD呼吸衰竭中使用可使70%～80%甚至更多的患者免于气管插管，降低住院费用，提高临床抢救成功率，并且避免了人工气道的相关并发症，减少呼吸机相关肺炎的发生率，保留正常吞咽、进食、上气道生理温化、湿化、免疫等功能，从生理、心理上易于撤机［8，9］。相反，过分强调有创通气，增加压力与潮气量，在气道阻力大时将会使肺血管阻力增加，肺血流量减少，通气/血流比例失调加重，导致呼吸机相关性肺炎。对于NIPPV后最初数小时内血气无改善或恶化者，应积极寻找原因，如果仍然无效甚至出现昏迷者，应及时进行气管插管、给予有创通气治疗，以免延误抢救时机。

本研究提出早期使用无创通气治疗COPD急性加重期患者，观察组入院后即刻应用NIPPV，配合较好，均有很好的耐受性。COPD急性加重期患者早期神志清楚，能主动咳嗽排痰，保证了通气的有效性。早期应用无创通气治疗可以有效的降低呼吸频率，减轻呼吸困难，纠正缺氧及排出二氧化碳，使辅助呼吸肌运动减弱或消失，缩短住院时间，减少患者痛苦，减少发作次数。Hilbet等［10］观察了42例行NIPPV的COPD急性加重期患者时也发现，NIPPV 45 min后，患者 RR、PaCO2明显下降，pH、PaO2明显升高。研究［11］证实:38例患者经治疗后2 h动脉血气pH、PaO2、PaCO2明显改善(P＜0.05)。本研究观察证实患者在通气1 d后PaCO2、HR、RR及辅助呼吸肌评分均明显下降，pH、PaO2升高，治疗3 d的效果更明显;而对照组在3 d后上述指标才明显改善。这一结果显示NIPPV对COPD急性加重期并呼吸衰竭具有良好的治疗作用。因此，我们认为及早使用NIPPV治疗是提高疗效的重要因素之一。近年来，国内外学者也做了大量临床研究证实早期应用无创通气治疗COPD急性加重期的确切疗效，2007年中华医学会重症医学分会发表的《慢性阻塞性肺疾急性加重患者机械通气指南》中［12］也推荐了在COPD急性加重期早期应用NIPPV可获得良好的疗效。

应用无创通气的上机时间目前尚无统一认识，综合本研究结果，只要无使用NIPPV禁忌证，COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者入院后一旦确诊，应尽早使用NIPPV治疗。虽然有些教科书仍将肺大疱、休克、咯血及肺结核等列为其禁忌证，但我们在临床应用中仍尝试对2例COPD合并肺大疱患者列为治疗对象，获得成功。只要不是薄壁大疱或近期发生过气胸者，无创通气仍相对安全，需要强调通气压力控制尤为重要。因此我们认为COPD合并肺大疱是NIPPV的高危人群，而非禁忌。NIPPV技术在基层医院应该得到更广泛的开展。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.COPD诊治指南(2007 年修订版)［S］.继续医学教育，2007，21(2):31-42.

［2］ GOLD Executive Committee.Glodal stratrgy fordiagnosis，management，and prevent of Chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011)［EB/OL］.［2012-01-16］.http://www.goldcopd.com.

［3］ Roy B，Cordova FC，Travaline JM，et al.Full facemask for noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure［J］.J Am Osteopath Assoc，2007，107(4):148-156.

［4］ 王世杰，魏文红.无创正压通气在心脏手术后急性呼吸衰竭中的应用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3(1):120-121.

［5］ 钮善福.进一步拓宽面罩机械通气的适应证［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2002，19(1):197-1987.

［6］ Turgay C，Murat S，Berrin C，et al.Comparison of noninvasive positivepressure ventilation with standard medical therapy in hypereapnia acuterespiratory failure［J］.Chest，1998，114(15):1636-1642.

［7］ Plant PK，Owen JL，Elliott MW.Early USe of noninvasive ventilation for a-cute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general re-spiratorywards:a muhicenter randomized controlled trial［J］.Lancet，2000，355:1931-1935.

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［10］ Hilbert G，Gruson D，Gbikpi-Benissan G，et al.Sequential use of noninvasive pressure support ventilation for acute exacerbation of COPD［J］.Intensive Care Med，1997，23:955-961.

［11］ 赵红旗，罗霄寒.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ型呼吸衰竭临床观察［J］.实用医院临床杂志，2010，9(4):95-97.

［12］ 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾急性加重患者机械通气指南(2007)［J］.中华急诊医学杂志，2007，16(3):350-357.