无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床疗效观察

陈 逶

(成都市第五人民医院呼吸内科，四川 成都 611130)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸科常见病及多发病，晚期多并发呼吸衰竭。无创呼吸机具有无需插管，避免了镇静剂的使用，保持患者正常的生理性咳嗽和正常的吞咽和饮食等优点，在COPD合并呼吸衰竭中的应用优势已经得到了认同，本院从2006年起使用无创呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭患者，取得了很好的疗效，使大部分患者避免了气管插管，救治成功率高，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2006～2010年住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者164例，男96例，年龄(64±10.4)岁，女68例，年龄(61.0±11.4)岁，病程5～20年，均符合我国2007年COPD指南的诊断标准［1］:吸入支气管舒张剂沙丁胺醇200～400 μg后FEV1/FVC＜70% 以及Ⅱ型呼吸衰竭的血气诊断标准:静息状态、呼吸空气状态下动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg，伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mmHg。排除不符合无创呼吸机治疗适应证的患者:①心跳，呼吸骤停者;②血液动力学不稳定者(存在休克，严重的心律失常);③需要保护气道者(如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血，近期上腹部手术);④严重脑病患者;⑤近期面部及上气道手术，创伤或畸形;⑥上气道阻塞;⑦患者拒绝使用。采用数字随机分组法分为治疗组86例和对照组78例，两组患者性别、年龄、呼吸频率、心率、血气分析等指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组均常规予吸氧、抗感染、平喘、祛痰、营养支持、纠正水电紊乱及呼吸兴奋剂的使用等综合治疗。治疗组在此基础上同时加用BiPAP呼吸机面罩正压通气治疗。呼吸机用BiPAP呼吸机，呼吸模式(S/T)，吸气压8～20 mmHg，呼气压4～12 mmHg，氧流量5～8 L/min，持续应用至病情好转，并根据病情适当调整吸气压、呼气压、氧流量等，维持氧饱和度在90%以上，氧浓度＜35%，每日使用8 h以上，调整压力从小开始，逐渐增加，最终使不同呼气末正压(PEEP)尽量达8～12 mmHg，气道峰压不超过30 mmHg。

1.3 观察指标 分别在治疗第1、2、4、10天观察两组患者治疗前和治疗后的 PaO2、PaCO2、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血pH。比较两组住院时间、住院费用及出院后再次住院次数。疗效以有效、无效进行评价。有效:神志转清，呼吸困难改善，发绀消失，PaO2增高，PaCO2下降或已接近正常;无效:呼吸困难，呼吸频率加快，心率加快，血压下降，发绀、意识障碍无好转，血气分析指标无明显改善，甚至病情进一步恶化。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 14.0统计学软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差表示，多组计量资料比较采用方差分析，两组间比较采用Dunnett-t检验;计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有效率比较 治疗组有效78例，无效8例，有效率90.7%;对照组有效64例，无效14例，有效率82.1%。两组有效率比较，差异有统计学意义(χ2=9.778，P ＜ 0.05)。

2.2 两组治疗前后各项指标比较 两组患者治疗第1、2、4、10 天，HR、RR、PaO2及 PaCO2与入院时比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，与对照组比较，治疗组PaO2明显上升，PaCO2明显下降，HR及RR均下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，两组pH值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后各项指标比较

2.3 两组住院天数、住院费用及再入院次数比较治疗组住院天数明显短于对照组，随访半年后再次入院次数明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但总治疗费用没有明显增多。见表2。

表2 两组住院天数、住院费用及再入院次数比较

3 讨论

COPD 患者急性加重期常因感染、营养不良、电解质紊乱等原因引起气道阻塞、通气功能不良、呼吸肌疲劳等，由于多发的病灶性肺不张，肺泡透明膜形成，引起通气/血流比例失调和肺内动静脉分流，肺泡换气功能障碍而出现缺氧［2］。临床上常规治疗(控制性吸氧、抗感染、吸入支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等)通常难以奏效，呼吸肌疲劳是呼吸衰竭的重要原因。无创通气采用双水平气道正压通气，有助于气体进入通气不良的肺泡，改善气体分布，使痉挛的支气管扩张，改善V/Q比例，从而有效改善低氧血症及CO2潴留［3］。应用BiPAP无创呼吸机治疗呼吸衰竭患者，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量。呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内 CO2有效排出，从而达到提高 PaO2、降低PaCO2目的，有研究证明，外加PEEP的水平大约为85%PEEPi，可显著减少肺泡与气道开口间的压力梯度，而不增加过度通气［4，5］。与人工气道不同，经鼻(面)罩通气时，PEEP引发峰值压力升高可导致鼻(面)罩漏气和胃胀气，因此PEEP大小应结合间歇性正压换气(IPPV)综合考虑，以气道峰压不超过30 mmHg为原则，同时选用的面罩和鼻罩，应以有良好的密闭性和舒适性为原则。本组病例所用PEEP平均10 mmHg，而峰压皆小于30 mmHg，故通气压力是有效和安全的。无创通气在COPD急性加重治疗中的地位已经得到循证医学的证实［6，7］，在缺氧性呼吸衰竭，社区获得性肺炎，心源性肺水肿器官移植和免疫功能缺陷患者中的应用价值也得到了16个随机对照试验的结果的支持［8～10］。

总之，早期合理使用无创呼吸机可以取得良好的临床治疗效果，可明显缩短治疗时间，且使用方便，操作灵活，患者痛苦小，更容易为患者、家属所接受，值得基层医院推广应用。

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