全麻与腰麻剖宫产术后患者静脉自控镇痛疗效比较

汪辉德，李竹冰，尤俊谦，施 娴，刘 琴，杨 晏，钟 庆

(四川省简阳市人民医院 a.麻醉科;b.产科，四川 简阳 641400)

随着国内剖宫产(cesarean section，CS)率的不断上升，甚至达80%［1］，产科术后镇痛越来越受到关注。尽管分娩镇痛(无痛分娩)是更为科学的医疗实践，但是面对客观事实，其推广与普及在国内仍有待时日［2］。术后镇痛中，患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)模式较传统术后镇痛具有明显优势。本研究拟在全麻或腰麻后比较患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的疗效差别，为产科术后镇痛的临床实践完善理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2012年6月在我院实施CS并且愿意接受术后镇痛的单胎、活产、37～39孕周产妇120例，分为全麻组与腰麻组各60例。麻醉方式的选取以不违背母胎情况以及产妇意愿为前提，考虑到经济因素，研究者承诺不同麻醉方式不会造成不同的经济影响。排除标准:既往接受两次以上的 CS;既往腹部手术;过度肥胖［体重指数(BMI)＞35 kg/m2］;精神性疾病;文化程度过低无法理解视觉模拟评分(VAS)者。本研究经医院伦理委员会批准，产妇及其家属签署知情同意书。两组产妇的一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法 全麻组:产房手术室至少有两名固定的产科麻醉亚专业麻醉医师参与，两名产科医师，助产士到场。面罩吸氧5 min，常规监测，体位头高左倾各15～30°。产科医生到位，手术区消毒铺巾完毕。快速序贯诱导:异丙酚2～2.5 mg/kg，琥珀胆碱1～2 mg/kg，诱导时助手压迫环状软骨封闭食道直至气管内插管完成，30～60秒完成。患者意识丧失后麻醉医生通知产科医生开始手术。胎儿娩出前以吸入麻醉药维持麻醉。产科医生5～10 min取出胎儿。一名麻醉医生与助产士负责新生儿管理。胎儿娩出后芬太尼2 μg/kg，吸入1个最低肺泡有效浓度(MAC)下的麻醉药(七氟醚)。术毕产妇自主呼吸、肌力、保护性反射、意识恢复后拔除带气管导管，送回病房。腰麻组:选择腰3～4棘突间隙，10 mg重比重0.5%的布比卡因注入蛛网膜下间隙。调节麻醉平面上达胸4椎体。手术切口选择下腹部低位纵向切口。两组患者术毕均接静脉电子镇痛泵。

表1 两组产妇基本情况比较

1.3 镇痛方案与观察指标 镇痛液为我院经验配方，由药剂科静脉配制中心统一配制:舒芬太尼3 μg/kg。初始设定为3 ∶3 ∶2，即负荷剂量 3 ml，维持剂量3 ml，冲击剂量2 ml，锁定时间15 min，极限量15 ml/h，容量150 ml。除非有严重并发症，一般不调节镇痛方案。观察48 h内各随访时点的VAS、镇痛泵使用时间、按压次数(D1)、实际进入次数(D2)、产妇满意度评分。疼痛评估采用VAS:0分为无痛，10分为剧痛，VAS≤3分定义为镇痛良好。若PCIA每小时最大剂量仍不能满足镇痛需要，则辅用哌替啶肌肉注射并将该病例从试验中剔除。产妇满意度评分仍采用VAS:0分为不满意，10分为十分满意。术后随访及随访单收集由不参与试验的麻醉医生组成的全院性的急性疼痛管理小组(acute Pain Service，APS)完成。产房24小时预留麻醉医师联系通讯，以杜绝镇痛泵因机械因素等导致提前中止镇痛。

1.4 统计学方法 采用PASW Statistics软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验;率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有产妇均完成术后镇痛治疗，未见呼吸抑制、活动障碍等严重并发症，无退出病例。在术后1～2、4、16及24 h时间点腰麻组的VAS评分及D1/D2明显低于全麻组(P＜0.05)，镇痛泵使用时间长于全麻组(P＜0.05)，产妇满意度高于全麻组(P＜0.05)，见表1。

表2 两组术后镇痛观察指标比较

3 讨论

由于我国全麻设备与理念较落后，剖宫产麻醉通常采用椎管内麻醉，但欧美等发达国家在上个世纪末则经历了由全麻到椎管内麻醉的转变［3，4］。无论麻醉方式的改变如何，完善有效的术后镇痛成为共识。剖宫产作为产科最常见的手术，极具争议的是不同的麻醉方式会不会给产妇与新生儿带来不同结局［5］。而对于麻醉方式对术后镇痛的影响的研究资料较为缺乏，主要是全麻组病例不易获得，通常是在急症情况［4］，不能做到随机分组。术后镇痛药物较其他大型手术为单一，主要是考虑母婴的安全问题，也未选择多模式镇痛［6］，研究中发现多数产妇的术后镇痛效果良好，并发症极低。产妇术后镇痛的满意度较其他如普外腹部手术的患者普遍为高，最为强烈的本性驱动是快速康复以照料襁褓中的婴儿［7］。

通过规范的术后镇痛管理，本研究发现腰麻组的术后镇痛效果明显优于全麻组，表现在:①术后多数时间点(尤其24小时内)的VAS评分较低;②使用时间长;③D1/D2更接近1。④产妇满意度更高。文献资料表明，CS术后第一天，产妇的疼痛水平最高，而第二天之后则疼痛感骤减［6］，本研究也证实了这一点。

值得注意的是，本研究中腰麻组的VAS评分在术后8 h出现异常的升高。原因可能为:①我院产科麻醉术后常规要求产妇平卧6～8 h，这正好是腰麻作用消失的时间点。②腰麻作用消失后，不少产妇都尝试改变体位以减少长时间平卧带来的不适，活动状态下疼痛感加剧，本研究也未考量运动下的VAS评分。③为防治产后出血，缩宫素的使用，多数产妇尤其是初产妇不能准确区分子宫收缩痛与伤口疼。④最可能的是全麻组术后早期即可感受疼痛，需要镇痛泵来控制疼痛，而腰麻组术后本身椎管内镇痛延续时限的“重叠”，到腰麻作用消失后，带来产妇疼痛评分的心理落差。无论原因如何，对临床有重要提示的是要加强此时间点的术后疼痛管理，提前告知产妇，打“预防针”可能有一定作用;镇痛中辅用非甾体抗炎药［8］如酮咯酸则可更好地缓解子宫痉挛带来的疼痛。

综上所述，腰麻后患者静脉自控镇痛的治疗效果优于全麻，麻醉方式的选择可能会给患者术后镇痛带来不同影响。尤其在腰麻作用即将消失的时间点(术后6～8小时)，应加强术后急性疼痛的管理，提高患者的满意度。

［1］ 郎景和.正视妇产科围手术期并发症防治的新形势［J］.中华妇产科杂志，2009，44(4):561-562.

［2］ 徐铭军，吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7):548-550.

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［8］ 蔡兵，杨孟昌，卢静，等.帕瑞昔布钠超前镇痛对胸科手术患者麻醉恢复期的影响［J］.实用医院临床杂志，2012，9(6):65-67.