超声引导下腔内注射凝血酶治疗假性动脉瘤11例疗效观察

蒲英梅，辛艳芬

(四川省德阳市人民医院超声科，四川 德阳 618000)

假性动脉瘤是一种较常见的血管病变，由于血管壁损伤血液外溢致受损动脉旁形成一囊性腔隙，有持续性动脉血流经破口流进、流出［1］。随着血管介入技术的广泛应用，医源性损伤所致假性动脉瘤已经成为一种较为常见的并发症。由于假性动脉瘤局部肿胀疼痛、患肢活动受限，具有增大可能和破裂危险，积极诊治非常必要。超声引导下凝血酶注射法(ultrasound-guided intraluminal thrombin injection，UGTI)是近年来发展最快的治疗假性动脉瘤(false aneurysm，FA)的非手术方法。我院采用UGTI治疗11例医源性股动脉假性动脉瘤均获成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月至2012年12月，我院彩色多普勒超声检查确诊股动脉FA患者11例，均是穿刺股动脉所致医源性假性动脉瘤。超声均显示股动脉穿刺部位FA形成(图1)，右侧股动脉8例，其中股总动脉4例，股浅动脉3例，股深动脉1例;左侧股动脉3例，其中股总动脉1例，股浅动脉2例;瘤体直径18.0～40.0 mm，平均25.0 mm;瘤体长度15.0～46.0 mm，平均32.0 mm;瘤颈长度4.0～25.2 mm，平均10.5 mm;瘤颈宽度1.3～3.7 mm，平均1.8 mm。彩色多普勒血流显像(Color Doppler flow imaging，CDFI)显示瘤腔内充盈涡流样彩色血流信号，瘤颈内充盈五彩镶嵌的花色血流信号(图2);脉冲多普勒显示瘤颈内高速双期双向血流频谱，收缩期血流速度高于舒张期血流速度(图3)。患者年龄29～78岁，平均60岁，男9例，女2例，局部肿胀9例，8例感局部疼痛，11例患肢局部均扪及搏动性包块，听诊病变区均闻及血管杂音。

1.2 治疗方法 患者平卧位，治疗前触诊检查双侧足背动脉搏动均存在并经超声检查确诊。使用灰阶超声确定假性动脉瘤的部位、大小;使用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察其血流紊乱情况，了解瘤颈宽度及长度、瘤颈与动脉关系、流入道与流出道的情况;在瘤颈部脉冲多普勒(PW)检测观察血流方向;同时观察股动脉、股静脉状态，制定治疗预案。暴露FA部位，局部消毒铺巾，超声探头以无菌手套包裹。将凝血酶干粉1支，用0.9%生理盐水溶解成250 U/ml，在超声实时监测引导下，避开瘤颈部，选择合适的穿刺部位和穿刺方向，将18 gPTC针经皮穿刺入假性动脉瘤瘤腔内，穿刺进针时关掉CDFI，以便清晰观察针尖，向瘤腔内缓慢注入凝血酶200～500 U，实时观察瘤腔内实性等回声充填情况，即血栓化程度，使用CDFI评价有无残余血流信号，瘤腔内充满实性等回声、血流信号消失，说明完全血栓化，达到封闭治疗目的。检查股动脉和股静脉是否通畅，同时检查双侧足背动脉搏动。拔出注射针头，局部予以加压包扎6 h。治疗后患者卧床制动24 h。治疗后第一天复查超声，检查假性动脉瘤内有无血流再现。观察无并发症及其他不适后予以出院。所用仪器和材料为:Aloka а10型彩色多普勒超声诊断仪，9～13 MHz线阵探头，患肢局部肿胀明显可结合使用3.5～5.0 MHz凸阵探头。18 gPTC针1支，三通附带注射导管1具，2 ml注射器3～5具，250 ml 0.9%生理盐水1瓶，凝血酶干粉1支(500 U/支，长春国奥药业有限公司)，无菌手套4副等。

图1 超声显示股动脉FA

图2 彩色多普勒超声显示FA腔及瘤颈内血流信号

图3 脉冲多普勒显示双期双向血流频谱

2 结果

11例FA经超声引导下注射凝血酶治疗(图4)，凝血酶注射计量200～500 U，血栓形成时间30 s至4 min，10例患者初次注射凝血酶后即完全血栓化，1例患者注射凝血酶2次后完全血栓化。11例患者治疗后双侧足背动脉搏动均存在，患肢局部包块搏动性及血管杂音均消失;超声显示FA内无血流再现，瘤腔内充满实性等回声(图5);均未出现急性动脉血栓形成、出血、感染、栓塞并发症，患肢感觉、活动等功能均良好。治疗后第一天复查超声，11例FA内无血流再现。随访3月、半年、1年，随访率分别为:89.2%、80.3%、69.1%，均无复发，未发生患肢缺血、活动及感觉障碍等栓塞并发症。

图4 经皮穿刺瘤腔内凝血酶注射过程中声像

图5 超声显示FA腔内血栓形成，无血流再现

3 讨论

FA是指动脉壁破裂后，血液通过裂口进入血管周围组织形成的一个或多个腔隙，有管道与动脉相通［2］。FA是血管外科常见的临床疾病，炎症、外伤、注射吸毒等均可能导致FA的发生。FA的临床表现为皮下瘀斑扩大、局部疼痛、搏动性包块，局部闻及血管杂音，彩色多普勒超声可对其进行诊断。超声表现为:瘤体边界清楚，瘤壁多呈低回声，瘤腔内可探及涡流样彩色血流信号，动脉与瘤腔相通处见一股五彩镶嵌花色血流射人瘤腔内。脉冲多普勒于瘤腔内可探及动脉血流频谱，瘤颈处可检测到收缩期高速血流和舒张期反向血流频谱，即“双期双向”血流频谱。随着临床上血管介入技术的广泛开展，每天有数以千计的患者进行冠状动脉或外周动脉造影诊断，最常用导管穿刺入路是股动脉，加之透析通路穿刺等原因，医源性损伤所致的股动脉FA也越来越多见。根据股动脉穿刺、介入治疗后局部出现搏动性包块，伴有杂音和震颤，压迫近端动脉时包块缩小等临床表现诊断一般不困难。彩色多普勒超声对FA的定性诊断准确率几乎达100%，故可作为首选的辅助检查。

由于FA具有增大可能和破裂危险，一经确诊就应该采取治疗措施。FA治疗方法可分为两大类:传统外科手术和微创治疗手段，传统外科手术创伤大、风险高已逐渐为微创治疗手段代替。微创治疗手段包括:超声实时引导下压迫治疗、凝血酶腔内注射或血管腔内治疗［1］。在过去，外科手术是治疗FA的标准方式。1992年首次报道采用超声引导压迫法(US-guided compression repair，UGCR)治疗 FA，此技术安全有效，可使约75%股动脉FA血栓化。然而该方法需要长时间压迫(1 h或超过1 h)才能获得成功，操作者很辛苦，患者也很疼痛［3］。凝血酶为速效凝血剂，可直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白质，从而促进血液凝固［4］。1998年Kang等采用UGTI治疗医源性FA获得成功。随着介入性超声技术的成熟，UGTI逐渐开展，其凝血效果好，起效迅速，比较传统的手术方法具有操作简便、快速有效、微创、危险小等优点，修复成功率在96%以上，复发率在1.5%以下［5］，即使对于正在接受抗凝治疗或抗血小板治疗的患者依然有效，还可适用于深部的假性动脉瘤，因此，UGTI在临床得到更广泛的应用。

需要强调的是，UGTI的所有的操作步骤必须在超声的全程引导和监测下进行，以避免穿刺针误入股动脉或股静脉导致正常动脉或静脉栓塞的发生。注射凝血酶时，注意针头避开瘤颈部、瘤腔边缘血流缓慢处，以免将凝血酶注入股动脉;注射凝血酶时需要缓慢、匀速的进行，对于瘤颈粗短且瘤腔小的FA操作时更应小心。凝血酶的用量根据瘤腔体积来确定，建议使用最小量，最佳剂量目前尚无统一标准，多为300～1000 U，一般不超过2000 U。有文献报道所用凝血酶溶液的浓度为 100～1000 U/ml［6］。只要能够使瘤腔完全闭塞，凝血酶注射的量越少越安全。绝大部分的患者在注射凝血酶后数秒钟动脉瘤内开始有血栓形成，数分钟内瘤腔内即可观察到大量血栓形成，很少有治疗时间超过15 min者［3］。

UGTI的并发症发生率极低，其并发症主要为动脉腔内急性血栓形成、静脉血栓和药物过敏［7］。如何减少并发症，我们的体会是:①严格无菌操作，防止感染;②在操作时超声穿刺准确定位，并在超声观察下针尖远离瘤颈、瘤腔边缘血流缓慢处，缓慢注射凝血酶，血栓充满3/4瘤体时即可停止注射，这可减少瘤腔内注射凝血酶的剂量［8］。③在选择进行凝血酶栓塞治疗的FA，瘤颈直径不应过粗，否则可能易导致凝血酶反流至股动脉而引起急性动脉血栓形成［9］。④凝血酶过敏的情况较为少见，但也有非常严重的过敏反应的报道［7］。因此，既往有凝血酶过敏史的患者应被视为UGTI治疗的禁忌证，对于那些非首次接受凝血酶注射的患者，术前进行皮试有助于减少过敏反应的发生。

［1］ 谢坪，李刚，程美雄，等.外周假性动脉瘤多种介入材料腔内治疗策略［J］.实用医院临床杂志，2012，9(6):139-141.

［2］ 王俊东，罗文平，敖红梅，等.超声引导下局部压迫和凝血酶注射治疗假性动脉瘤的临床观察［J］.海南医学，2011，22(1):86.

［3］ Zwiebel WJ.血管超声经典教程［M］.温朝阳，王知力，张立海，等译.第5 版.北京:人民军医出版社，2008.6:238，239.

［4］ 张爱知，马伴吟.实用药物手册［M］.第5版.上海:上海科学技术出版社，2002:279-281.

［5］ 袁正强，李芝峰，曾力群，等.超声引导下经皮注射凝血酶治疗介入术后股动脉假性动脉瘤［J］.贵州医药，2005，29(10):905-906.

［6］ Ferguson JD，Whatling PJ，Martin V，et al.Ultrasound guided percutaneous thrombin injection of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms after coronary angiography and intervention［J］.Heart，2001，85(4):E5.

［7］ Krueger K，Zaehringer M，Strohe D，et al.Postcatheterization pseudoaneurysm:results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients［J］.Radiology，2005，236(3):1104-1110.

［8］ 童国新，王宁夫，叶显华，等.凝血酶栓塞治疗心脏冠脉介入术后股动脉假性动脉瘤［J］.心脑血管病防治，2008，8(6):372-374.

［9］ Ohlow MA，Secknus MA，von korn H，et al.Percutaneous thrombin injection for treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms:a case for caution［J］.Angiology，2008，59(3):372-375.