自发性食管破裂40例治疗效果观察

谢家勇，甘崇志，丛 伟，曾富春，舒 骏，陈 凡，王雪海，刘胜中

(四川省医学科学院·四川省人民医院心胸外科，四川 成都 610072)

自发性食管破裂即Boerhaave综合征，指健康人突然发生非外伤性的食管壁全层破裂，其发生率仅1/6000，占所有食管穿孔的15%，但病死率高达20%～30%［1］，我院2000年1月至2012年12月收治40例自发性食管破裂患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例均为我院心胸外科收治的自发性食管破裂患者，根据治疗方法不同分为手术组21例和支架组19例，两组一般情况见表1。

1.2 方法 40例患者确诊后均行急诊胸腔闭式引流、禁食、留置胃肠减压、吸氧、补充血容量、纠正水电解质酸碱平衡等治疗。手术组18例术中探查发现食管中下段破口相对较小，感染不严重，组织水肿较轻，采取一期食管缝合修补;另3例术中发现破口组织广泛坏死，无法修补，行破口切除、食管胃颈部吻合术，同时控制胸腔感染，胸腔扩清，有效引流，清除感染组织，用生理盐水、甲硝唑、碘伏冲洗胸腔，肺表面有纤维板的清除纤维板，使肺复张，置三根胸引管(一根胸引管备术后胸腔冲洗，分别在纵隔、胸腔各置一根胸引管)，术后每日用生理盐水、甲硝唑冲洗胸腔两次，保证各胸腔引流管通畅，选择联合抗生素，反复多次送胸引液培养﹢药敏。本组21例均行鼻肠管或空肠造瘘，加强混合性肠内外营养，补充血白蛋白。必要时输血、血浆等。支架组19例在胃镜下选用南京微创公司生产可回收全覆膜镍钛合金记忆食管内支架，直径20～22 mm，长度100～120 mm。用2%利多卡因5 ml常规口咽部表面麻醉，在导丝引导下置入6F导管达胃内，经导管置入支撑导丝，没支撑导丝置入选定的支架，以支架上端定位(破口上端20～30 mm)。定位准确后缓慢释放支架，将回收线经鼻孔固定于耳廓，同时置入胃管及鼻肠管，术后禁食，胃肠减压，保持各胸腔引流管通畅，同时加强肠内外混合营养，补充血白蛋白，选择联合有效抗生素，术后口服碘油食管造影无瘘口后逐渐进食，留置覆膜金属支架时间约1～3月。

表1 两组一般情况比较

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 11.0软件进行处理，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组食管破裂至救治时间与死亡情况见表2，食管自发性破裂至救治时间12 h以内病死率明显低于12 h以上(χ2=6.22，P ＜0.05)，手术组病死率明显高于支架组，差异有统计学意义(χ2=6.54，P＜0.05)。

表2 两组食管破裂至救治时间与死亡情况 (n)

3 讨论

3.1 发病原因和发病机制 自发性食管破裂有90%以上是由于剧烈呕吐时腹压突然升高而引起。正常食管内静压一致，低于大气压5～10 cmH2O。腹内压高于大气压5～10 cmH2O。因此胸腔之间有10～20 cmH2O生理性压差。食管下括约肌(lover esophageal sphincter，LES)，保持关闭状态，不仅防止胃内容反流而且调节维持胸腔压力平衡。当呕吐使腹内压增高，冲破LES阻力，可使食管胃压力差加大数十，甚至上百倍，当食管内瞬时压力骤升达5～10磅/cm2(1磅=0.45 kg)时可使正常食管发生破裂［2］。食管肌层上1/4段为横纹肌纤维，以下逐渐移行为平滑肌，至下1/4段则完全为平滑肌。食管上、中段周围毗邻大血管，神经、脊柱、气管、纵隔胸膜，而下段毗邻器官少，胸膜与其相对游离，所以食管自发性破裂部位多在食管中下段［3］。本组40例食管自发破裂均发生在中下段。

3.2 提高诊断率 Mackle 1950年提出食管自发性破裂综合三联症，即呕吐、胸痛和皮下气肿［4］。但有许多患者并没有典型的Mackle三联症，临床上常被误诊为急腹症、胰腺炎和心肌梗死，文献报告误诊率可达75%以上［5］。本组3例被误诊为急腹症待确诊后转入我科。我们认为以下几点可提高诊断率:①提高对自发性食管破裂的认识。②对酒后或暴饮暴食后剧烈呕吐者均应想到有自发性是管破裂的可能性并作相关检查。③所有急腹症常规做胸部X射线检查，了解有无液气胸、纵隔液或气影。④所有可疑患者作胸部CT，口服泛影葡胺造影，可见造影剂外漏即可确诊，并能了解破口大小、部位。

3.3 早期手术治疗 1947年Barret成功完成第一例食道自发性破裂修补术，病死率由100%降至50%。文献报道，破裂时间与病死率存在明显负相关关系，特别强调破裂时间在12 h内治疗效果最好［6］。术前准备包括:禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流、纠正水电解质紊乱、补充血容量、合血等。手术治疗的目的一是封闭破口，因为食管破裂后大量唾液和胃内容经破口漏入纵隔甚至胸腔会导致严重感染和呼吸衰竭，是导致死亡的主要原因。封闭破口的手术方法:①破口修补:术式操作简单、时间短、创伤小等优点，对发病时间短，术中食管感染轻，组织水肿轻的均应争取修补破口，本组早期手术21例中有18例采用破口修补。②破口切除:该术式可以切除破口，但在胸腔严重感染的情况下进行广泛纵隔解剖，有导致感染范围扩大之虞。手术并发症高，痊愈后患者存在明显的胃食管反流症状。生活质量差且影响终身。因此只使用于食管发生广泛坏死不能修补的病例。本组早期21例手术中有3例采用此术式。二是控制感染:清除感染组织，用生理盐水、灭滴灵、碘伏冲洗胸腔，肺表面有纤维板的清除纤维板，使肺复张，置多根胸腔引流管，保证有效的引流。

3.4 覆膜金属支架的选择 食管自发性破裂外科手术方法多，但病死率高，随着食管支架的广泛应用，采用支架治疗食管自发性破裂的国内外报告逐渐出现［7～10］。我院于2007年以后开始逐渐在胃镜下选用南京微创公司产可回收全覆膜镍肽合金记忆食管内覆膜支架封堵破口，胃镜检查破口部位、大小，根据破口大小选定支架。支架一定要完全封堵破口。确保支架固定位置不变，食管碘油造影确定无瘘口后才能经口进食。支架植入术后多数患者体温正常、肺复张良好、胸腔内液气胸消失。对少数体温升高、肺复张差、胸腔内有液气胸，说明胸腔引流效果差，需加行胸腔扩清术使肺复张。本组19例采用支架置入者，17例治愈，2例死亡，病死率与手术组比较，差异有统计学意义，说明覆膜金属支架治疗食管自发性破裂效果更确切可靠。

3.5 综合治疗措施 早期手术组和后期覆膜金属支架组均需充分有效的胸腔闭式引流，保证术后肺复张，选择联合有效的抗生素，肠内外混合营养支持等综合措施，以保证患者能渡过严重感染期。

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