腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石效果观察

熊晓林

(四川省峨眉山市人民医院普外科，四川 峨眉 614200)

胆囊结石合并胆总管结石是临床肝胆外科较为常见的疾病之一［1］，传统治疗方法为开腹手术切除，手术创伤大［2］，易造成胆道出血等并发症的发生，使患者住院时间延长，不利于术后恢复［3～5］。微创手术已成为现代临床发展的趋势，腹腔镜联合胆道镜进行胆囊切除和胆总管切开取石已广泛应用于临床［6，7］。我院2010年9月至2012年10月收治胆囊结石合并胆总管结石患者102例，进行腹腔镜联合胆道镜微创手术和开腹手术治疗，观察两种手术方法的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年9月至2012年10月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者102例，主要临床表现为右上腹疼痛或压痛，白细胞及中性粒细胞均明显升高，梗阻性黄疸，肝功能异常，且术前经B超、CT检查及核磁共振证实为胆囊结石合并胆总管结石伴胆总管扩张，按入院顺序奇偶数分为对照组和观察组各51例。观察组男31例，女20例，年龄(48.52±4.37)岁，病程(12.17±2.65)月，对照组男28例，女 23例，年龄(47.91±5.64)岁，病程(12.45±3.03)月，两组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均全麻下手术，对照组采取开腹手术治疗，于右上腹切口，采用常规法进行胆囊切除［8，9］，胆总管切开探查、取石，再用胆道镜检查，如发现结石立即取出，直到无结石残留。观察组采取腹腔镜联合胆道镜手术，先常规切除胆囊。根据结石大小用剪刀纵行剖开胆总管，大约平均长约1cm，将胆道镜经主操作孔送入腹腔，用取石网取出结石。若结石嵌顿或结石较大，可进行液电碎石后取出。整个操作过程持续向胆总管注水，保持一定的水压，取尽结石并用胆道镜冲洗胆总管。对胆总管切口的处理对照组和观察组的原则相同，胆管壁无明显的充血水肿，确认胆管结石取尽，一期缝合胆总管;若胆管壁充血水肿明显，放置直径合适的“T”管。最后进行冲洗并放置引流管，结束手术。

1.3 观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症情况。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组观察组术中出血量少于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。观察组术后出现胆汁瘘3例，经引流后痊愈;对照组出现肺部感染4例，手术切口感染1例，经抗感染治疗后均痊愈。随访1年，两组均未发现有再生结石，也无胰腺炎发生。

表2 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

3 讨论

3.1 病例的选择 术前所有患者均行核磁共振胆胰管显影(MRCP)检查，准确了解胆道的解剖情况和结石的数量及分布，要求胆总管内径要≥0.8 cm，胆道镜才能顺利插入胆总管，并有操作空间。如果胆总管内径＜0.8 cm，须边治疗边观察，等待胆总管扩张符合手术条件，在此期间若发生急性胆管炎须急诊手术，选择内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石鼻胆管引流，一周后行腹腔镜。如果有严重的胆道畸形和胆总管内被大量的结石堆积塞满胆管腔，最好选择开腹［10］。

3.2 术中注意事项 胆道镜取石过程中，要保持适度的注水压力，以便于图像更清晰，胆总管保持持续充盈状态，以利于取石网能顺利的从胆管壁和结石之间的缝隙插入［11］。不能用镜头推抵结石，以免人为造成结石嵌顿，增加取石难度。如结石嵌顿于胆总管下端，取石网无法插入结石远端，用液电碎石机碎石，无此条件就放弃取石，置“T”管引流，有报道，胆道镜联合腹腔镜手术可能的并发症有胰腺炎等［12，13］，但我们的体会只要术中操作轻柔，减少取石网对胆总管下端乳头括约肌的刺激，就能有效的避免胰腺炎的发生。本研究患者均未出现上述并发症。

3.3 腹腔镜联合胆道镜手术的优点 胆囊结石合并胆总管结石的发病率较高，其发病率可达到15%，占总胆结石患者10%左右［14，15］。传统的手术为开腹取石，具有创伤大、术中出血多、住院时间长等缺点［16］。近年来内镜技术逐渐应用于临床，微创手术也在各级逐渐开展。研究表明［17］，联合腹腔镜、胆道镜是临床微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法。腹腔镜联合胆道镜完成对胆囊结石合并胆总管结石的微创手术，相对于ERCP具有明显的优势—完全保留了乳头括约肌的结构和功能，防止了术后因逆行感染胆管炎的发生，提高了患者术后的生存质量。同时，避免了传统开腹手术的创伤大、出血多、住院时间长的弊端，减轻了患者的手术痛苦，且安全有效，术后恢复快，费用少。本研究显示，观察组术中出血量、住院时间明显少于对照组(P＜0.05)，术后随访患者未发现有再生结石，表明联合腹腔镜、胆道镜可有效治疗胆囊结石合并胆总管结石。但术中对医生的要求较高，必须对胆道的解剖结构有非常清晰了解，镜下手术操作技术必须熟练。

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