完全腹腔镜与开腹手术行胰十二指肠切除的临床效果比较

周 涛，郝伏龙，张 伟

(1.四川省遂宁市中心医院肝胆外科，四川 遂宁 629000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

壶腹部癌是指Vater壶腹部、胆总管下端、十二指肠乳头发生的恶性肿瘤。近年来，壶腹部癌在国内外的发病率呈明显上升趋势，其中以Vater壶腹癌最多见，其次是胆总管下端癌和十二指肠乳头癌［1］。由于其对放疗和化疗均不敏感，目前外科手术仍然是患者获得长期生存率的唯一希望［2］。但此手术创伤大，并发症多，赵玉沛等［3］认为术后消化道出血、吻合口瘘、应激性溃疡是其主要并发症，黄疸较重、高龄、全身情况差者常难以耐受胰十二指肠切除术，龚军等［4］报道病情复杂、手术创伤大、手术时间长，胰十二指肠切除术后的患者易发生胃瘫。随着技术的成熟及器械如超声刀及LigaSure的发明，腹腔镜技术已渗透到各个领域。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)是目前普通外科腹腔镜手术中难度较大的手术。为比较临床效果，笔者分析了遂宁市中心医院肝胆外科2005年1月至2010年12月同期行腹腔镜及开腹胰十二指肠切除各11例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胰十二指肠切除22例患者中男14例，女8例，32～76岁，平均54.3岁。腹腔镜(腹腔镜组)和开腹手术(开腹组)各11例。术前诊断明确，为胆总管下端癌、壶腹部癌，两组术前临床指标见表1。

表1 腹腔镜组及开腹组一般资料比较

1.2 手术方法 术前常规行保肝、补充维生素K1治疗，纠正低蛋白至3.0 g/L以上，消除腹水。①腹腔镜组:采用气管插管全身麻醉，患者取低腿截石位，术者立于患者两腿间，助手立于左侧，扶镜手立于右侧。“脐孔10 mm Trocal”为观察孔，左上腹12 mm主穿刺口，另外4个5～10 min辅助操作口。气腹压力10～12 mmHg，置入10 mm 30°腹腔镜，可根据手术需要变换主操作孔。在腹腔镜下用超声刀切开肝结肠、胃结肠韧带，显露出胰头、胰体尾部及胃后壁和十二指肠降段和水平段，分离出胃右血管和胃网膜右血管，于胃窦靠近幽门处作Kocher切口，打开十二指肠侧后腹膜，分离十二指肠和胰头后方间隙，于屈氏韧带下10.0 cm处用切割吻合器断离空肠，游离近端空肠周围，分离胰颈后间隙，在门静脉前方自胰腺下缘向上用超声刀横断胰腺体部。清扫肝动脉旁淋巴结，将十二指肠胰头部翻向右侧，充分显露胰腺后方的门静脉和肠系膜上静脉，仔细离断来自胰头部及钩突处汇入肠系膜上静脉的小静脉支，于胆囊管水平上1.0 cm横断肝总管，完整切除胰十二指肠;用000可吸收线间断缝合吻合胃窦后壁与胰腺断端，将空肠断端从空肠起始处横结肠系膜孔处拉到横结肠上方，行肝总管空肠端侧吻合，距离肝管空肠吻合口远端40.0 cm处行结肠前胃空肠吻合;胆肠、胰胃吻合口旁各置引流管一根从穿刺口引出。将脐部穿刺口向下延长到5.0 cm取出标本。②开腹组:在右上腹正中旁切口，仔细探查判断肿瘤是否能够切除，分离胰头上、下及外侧等，充分显露要切除的脏器。

1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后下床时间、排气时间、术后并发症、肝功能、术后住院时间及住院总费用。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件。计量数据用均数±标准差表示，采用t检验;率的比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

22例手术均获成功，虽然腹腔镜组的平均手时间稍长于开腹手术，但术中出血量、术后下床时间、住院时间则明显少于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)，排气时间、住院总费用差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。两组术后并发症中胰瘘、肺部感染、深静脉血栓、切口感染发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，术后出血、肠瘘、发热的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 腹腔镜组及开腹组围手术期资料比较

表3 腹腔镜组及开腹组术后并发症比较 ［n(%)］

3 讨论

胰十二指肠切除手术由于切除脏器多，还要进行复杂的消化道重建，在腹腔镜下完成难度更大，手术时间长而且并发症高，腹腔镜操作技术要求高，所以应用价值目前仍然存在争议。1997年美国医生Gagner等［5］完成第1例LPD后，手术方法包括技术要求最高的完全腹腔镜手术和手术难度低些的手助腹腔镜手术、腹腔镜小切口辅助手术与机器人辅助腹腔镜手术几种方法。但是也有个别腹腔镜技术很熟练的医生取得了很不错的结果，如印度医师Palanivelu在香港亚太腹腔镜会议上报道了35例LPD，手术时间平均390 min，术中出血平均395 ml，术后平均住院10 d。并发症发生并不高，仅仅发生出血1例、胃排空不良3例、吻合口漏2例、ARDS1例、胰漏1例、脓肿1例。当然比较高的并发症与学习曲线有关系，国内卢榜裕等［6］完成的腹腔镜辅助手术5例，手术528 min(360～660 min)，术中出血770 ml(150～2000 ml)，其中壶腹周围癌4例、胰头内分泌小细胞癌1例，死亡1例，胰漏1例，术后消化道出血保守治愈2例。2005年郑民华等［7］和蔡秀军等［8］分别报道了1例胆总管下段癌的LPD，手术时间分别为390 min和510 min，前者术后出现了胰漏保守治愈。

通过本组11例手术的成功，笔者体会LPD技术可行，疗效确切，其近期临床效果明显优于开腹手术，具有广阔的应用前景，值得推广。但是需要选择合适的病例，特别是壶腹周围癌等病例比较适合，术者要具备熟练的腹腔镜缝合打结技术，并具备超声刀等设备，手术操作要耐心仔细，术中充分发挥腹腔镜视野良好的优点，仔细解剖，在切除胰腺钩突时应注意防止出血，一旦出血应严格止血。术后长期效果需要进一步随访观察。

［1］ Sarmiento JM，Nagomcy DM，Sarr MG，et a1.Periampullary cancers:are there diferences［J］.Surg Clin North Am，2001，81(3):543-555.

［2］ Kennedy E，Yeo CJ.Pancreaficoduodenectomy with en～ nded retro.peritoneal lymphadenectomy for periampu/lary adenocarcinoma［J］.Surg Oncol Clin N Am，2007，16(1):157-176.

［3］ 赵玉沛，郭俊超，张太平.如何降低胰十二指肠切除术后并发症［J］.肝胆外科杂志，2009，17(4):241-243.

［4］ 龚军，俞小炯.胰十二指肠切除术后胃瘫28例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2011，5(2):129-130.

［5］ Gagner M，Pomp A.Lapa№c0pic pancreatic reaeetion-is it worthwhile［J］.J Gastrointest Surg，1997，1(1):20-25.

［6］ 卢榜裕，陆文奇，李杰，等.电视腹腔镜胰十二指肠切除术5例报告［J］.中国微创外科杂志，2005，5(11):877-879.

［7］ 郑民华，陆爱国.腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胆总管下段癌(附1 例报告)［J］.外科理论与实践，2005，10(3):225-228.

［8］ 蔡秀军，陆继达，虞洪，等.完全腹腔镜下胰十二指肠切除1例［J］.中华医学杂志，2005，85(27):1944.