地佐辛超前镇痛对高血压患者腹腔镜手术后血压的影响

田立祥，周先烁 （监利县人民医院麻醉科，湖北 监利433300）

高血压患者原已存在不同程度左心室负荷增加，冠状动脉供血不足，心肌供氧受限，脑血管硬化，而术后疼痛使这类患者心肌供氧进一步受限，导致心肌供氧失衡和缺血易发生心衰、脑血管意外等严重并发症。良好的镇痛不仅可以减轻患者手术后的痛苦，还可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，防止高血压。经静脉超前镇痛又有它的易操作性和给药途径的快捷性。我们观察了地佐辛超前镇痛对高血压患者腹腔镜手术后血压的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

96例择期上腹部手术原发性高血压患者。ASAⅠ～Ⅱ级。男64例，女32例。年龄 （50±14）岁，体质量 （58±11）kg。手术的种类包括腹腔镜下胆囊切除术、胃修补术、阑尾切除术、卵巢囊肿切除术等。均符合1998年WHO／ISH的高血压诊断标准：即收缩压≥140mmHg（18.67kPa）或舒张压≥90mmHg（12kPa）。高血压病史1～20年，50例患者一直采用口服高血压药物治疗，血压控制在 （150±10）／（90±10）mmHg。8例患者心电图示左心室高电压或左、右束支传导阻滞等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法与用药 96例患者术前30min肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g。所有患者均选用气管插管或喉罩＋静脉全凭全身麻醉，麻醉诱导使用咪唑安定0.1mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、异丙酚2～3mg／kg、顺笨阿曲库铵0.15mg／kg静脉推注，气管内插管，呼吸机控制呼吸。麻醉维持用异丙酚2～4mg／（kg·h）＋瑞芬太尼混合液 （2∶1）泵入、间断给予顺笨阿曲库铵、芬太尼维持麻醉至手术结束。在手术结束前10min停泵，静脉随机一次性给地佐辛5mg用生理盐水稀释到10ml缓慢推注并记录 （如果患者镇痛效果差血压高，追加1～2次，总量不超过15mg）。术毕呼之睁眼，血氧饱和度95%～99%，拔除气管导管后送入PACU监测。

1.2.2 分组与用药 将96例患者随机分为两组，即对照组 （24例）和观察组 （72例）；对照组采用静注10ml生理盐水；观察组为静脉注射地佐辛首注5mg，如患者术后血压高，镇痛效果差，再次追加5～10mg，即静脉注射地佐辛的剂量分3类：5、10、15mg。监测血压、心电图、心率和血氧饱和度。

1.3 统计学分析

2 结 果

各组患者基本情况、术前血流动力学、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。各组围术期的血压及血氧饱和度平稳。手术后1、2、4h，观察组与对照组患者的血压及血氧饱和度有统计学差异（P＜0.05），见表1。96例患者中对镇痛效果基本满意。40例患者需要追加剂量才能得到更好的效果。其中副作用嗜睡较明显，但都能很好的唤醒。呼吸抑制患者1例，但经过加压给氧及唤醒后好转。皮肤骚痒很轻，1h后自行消退。

表1 各组患者血压、心率及血氧饱和度的动态变化

3 讨 论

阿片受体混合型激动拮抗剂是指某些药物对某型阿片受体起激动作用，而对另一受体起拮抗作用。此类药物的特点是以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱。地佐辛是新型的桥环氨基四氢萘，属阿片受体混合激动拮抗剂，是一种新型的阿片类镇痛药。作用于多个位点产生镇痛效果。对κ受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖［1］。其镇痛作用比吗啡等更强［2］。并且地佐辛对血压、心功能无乎无影响［3］。由于地佐辛不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑机松弛，减少恶心。还可以对抗激动药的部分效应，表现部分阻断作用，可减少相关副作用。

腹腔镜术后患者急性疼痛一般在术后3h左右最为剧烈。这种疼痛不但让人难以忍受，还可导致神经内分泌反应，引起机体内儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇、抗利尿激素等多种内源性物质的释放，以及激活肾素－血管紧张素系统。这些激素有的直接作用于心肌和血管平滑肌，有的通过使体内水钠潴留间接地增加心血管系统的负担。比如血管紧张素Ⅱ可以使全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺又可加快心率，心肌耗氧量增加及外周阻力增加［4］。高血压患者本来就存在血管和心脏的负担重。疼痛刺激激活交感－肾上腺髓质以及下丘脑－垂体－肾上腺皮质激素轴都参与升高血压。当血管活动中枢产生长期固定的收缩冲动占优势的兴奋灶时，即引起全身细小动脉痉挛，外周阻力增加，从而导致血压升高［5］。

超前镇痛在高血压患者身上有着无可替代的优势。“超前”意为“预防”，在伤害性刺激作用于机体之前采取的镇痛，并且超前镇痛的时程应包括术前、术中及术后的早期阶段。不仅能有效地阻断手术后的内分泌和代谢反应，而且能部分阻滞儿茶酚胺升高的反应，减低皮质激素和垂体激素升高的程度。有些人认为术前镇痛就是超前镇痛，这是错误认识，手术前不充分的镇痛不能称为超前镇痛。超前镇痛的时程也不能仅限于术中采取防止中枢敏感化的措施，而必需保证持续到使外周炎症组织的损害性刺激降低到足以产生中枢敏感化的程度以下［5］。临床上大量的实验结果证明，减轻术后疼痛方面超前镇痛有着重要的作用。

从临床观察来看，地佐辛对心血管的影响并不大，背根神经节DRG上存在着阿片受体 （δ、μ、κ受体），这种受体存在于痛觉传导区与行为和情感有关的区域，主要分布在杏仁核和脊髓胶质区、内侧丘脑、导水管周围灰质。DRG上δ阿片受体 （DOR）活化可以导致兴奋性神经肽类释放增多，减少患者的烦躁焦虑感，有很好的镇静效果，也可以减少心脏的做功运动，对高血压有很好的预防作用。

超前镇痛治疗通过消除疼痛，减少患者应激性反应，降低患者的心率，减少心肌做功和氧耗量，抑制血管收缩，减少水钠潴留，从而防止术后高血压［6］。并且静脉给药又具有稳定的血药浓度、确切的效果、发生率低的副作用和广泛的适应证、全身性、方便性、起效快等优势。

［1］孙增勤 .新编麻醉学药物实用手册 ［M］.北京：军事医学科学出版社，2001：113.

［2］安刚，薛富善 .现代麻醉学技术 ［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：11.

［3］Randal LC.New agonist／sdtagonist analgesics ［J］.Bailliere Clinical Anaesthesiology，1995，9：83－92.

［4］谭冠先 .疼痛诊疗学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2000：154.

［5］刘晓荣，王焱林，王成夭，等.不同镇痛方法对高血压患者上腹部手术后血浆内皮素及心钠素的影响 ［J］.中华麻醉学杂志，2003，23 （3）：169－172.

［6］庒心良，曾因明，陈伯銮 .现代麻醉学 ［M］.3版 .北京：人民卫生出版社，2003：2575.