声带浅固有层切除术治疗声带白斑的疗效分析

周莹 李孟 郑宏良 陈世彩 曹婧 陈东辉 朱敏辉

声带白斑属癌前病变，其组织病理学变化多样，包括黏膜角化、上皮增生、异型性增生等。声带白斑患者大约50%存在不典型增生等癌前病变，其中有一些亚型易发生癌变，癌变率约8%［1］。2005年世界卫生组织（WHO）依据病理分型修订了头颈部肿瘤的分类标准［2］，将喉癌前病变具体分为5类：鳞状细胞过度增生（单纯基底层细胞数量增加），轻度异型增生（异型增生的细胞局限于上皮层的下1／3），中度异型增生（异型增生的细胞扩展到上皮层的中1／3），重度异型增生（异型增生的细胞扩展到上皮层的全层），原位癌（上皮细胞恶性转变，但无浸润表现）。声带白斑在质子泵抑制剂等药物治疗效果不佳时，多采取手术治疗，传统的声带黏膜剥脱手术易出现术后复发，如何彻底去除病变减少复发且最大限度保护嗓音功能仍有待于深入研究。为此，本研究采用声带固有层浅层（被覆层）切除加或不加创面缝合术治疗声带白斑，并与声带黏膜剥脱术比较，探讨该术式的疗效及可行性，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选取2006年1 月～2011年12月来第二军医大学附属长海医院就诊，门诊活组织检查或术中快速冰冻病理诊断为黏膜上皮角化、鳞状上皮增生或不同程度的上皮细胞异型增生、原位癌等声带白斑患者162例，其中男157例，女5例；年龄30～72岁，中位年龄48岁。主要症状：声嘶162例（100.00%）、咽异物感15例（9.26%）、慢性咳嗽2例（1.23%）。单侧103例，双侧59例。术前均采用质子泵抑制剂治疗2个月以上，症状体征无改善。所有患者随机分为声带黏膜剥脱术组（剥脱组）和声带浅固有层（被覆层）切除缝合术组（切除组）。白斑范围超出声带膜部或累及前联合者不纳入本研究，5例术后石蜡病理切片结果不符合癌前病变者剔除，失访或资料不全者19例，最后纳入结果统计的病例两组各69例。剥脱组中男66例，女3例；单侧48例，双侧21 例，年龄34～72 岁，平均52.03±13.9岁；切除组中男67例，女2例，单侧45例，双侧24例，年龄30～70岁，平均40.01±10.3岁。两组声带白斑的病理类型详见表1。

表1 两组患者声带白斑病理分类（例）

1.2 手术方法 剥脱组在手术显微镜下行患侧声带黏膜剥脱术，在全麻支撑喉镜显微镜下用喉镰状刀或喉显微剪刀在声带病变内侧表面作一切口，用剪刀从切口进入黏膜下从内向外分离，切除病变及多余的黏膜。切除组在手术显微镜下行患侧声带浅固有层切除术，病变切除创面较大者行黏膜缝合。方法为显微镜下用显微刀在声带白斑病变的外围1～2mm 切开正常的黏膜及黏膜下组织，分离黏膜下层、Reiker’间隙，直至声韧带，即将浅固有层与深固有层分离，并以显微剪于距病变约1mm 处剪断浅固有层，完整切除带有病变的声带浅固有层组织。其中41例病变切除后黏膜缺损达8mm 以上，予以6－0可吸收肠线对位缝合，尽量缩小或消灭创面（图1）。两组术后均禁声1周，避免过度用嗓，戒烟酒。

1.3 疗效评估 所有受试者术前、术后2周、4周、6周、8周、3月、6月及12月分别行动态喉镜检查及嗓音主观声学分析。

1.3.1 动态喉镜检查 受试者取坐位发胸声区舒适元音／i／，至少持续2s以上，发音4～6次，摄录动态喉镜图像，若记录不到基频，则转换为拍照模式。三位有经验的评委对每个动态喉镜视频进行评分，评分前所有的动态喉镜视频是随机排列的。评分方法包括声带黏膜波（0、正常；1、轻度减弱；2、中度减弱；3、重度减弱；4、几乎消失；5、完全消失）、声带振动的对称性（0、正常；1、轻度不对称；2、中度不对称；3、重度不对称）、声带振动的规律性（0、正常；1、轻度不对称；2、中度不对称；3、重度不对称）［3］。同时观察声带病变愈合情况，有无术后复发等。

1.3.2 嗓音主观听感知评估 全部受试者于环境噪声小于45dB 的专用检查室采集录音，听评委由三名从事嗓音工作10年以上的喉科医生担任，并独立评分。根据Hirano提出的GRBAS系统评估［4］，以G 为代表，分为4 个水平：0 级（正常）、1 级（轻度）、2级（中度）、3级（重度）。

1.3.3 嗓音客观声学分析 应用上海泰亿格公司的Dr.Speech 4.0 嗓音评估仪，对每位患者分别进行嗓音分析，于安静隔音的测试室进行，测试时嘱患者口距话筒30cm，采取自然舒适位，发稳态胸声区元音／i／，持续约3s，从声样中提取平稳段（1.0秒），经A／D 转换，Dr.Speech 4.0 软件得出基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、噪／谐比（NHR）等值。

1.4 统计学方法 两组间嗓音主观声学评估指标及动态喉镜评估指标以SPSS 16.0 软件进行Wilcoxon秩和检验，嗓音客观分析指标采用t检验，复发率比较采用χ2检验。

图1 显微镜下声带白斑声带浅固有层切除黏膜缝合术

图2 声带白斑声带浅固有层切除术

2 结果

2.1 动态喉镜观察结果（表2、3） 全部患者术前动态喉镜检查均显示声带膜部可见不同程度白色斑片样物或角化物，表面粗糙不平，呈斑片状、疣状及乳头状，病变范围大小不一。双侧杓状软骨运动正常，黏膜波不同程度减弱，甚至消失。术后2周，动态喉镜检查显示两组声带均充血肿胀明显，剥脱组仅少数患者有白膜附着，而切除组多数患者创面有白膜附着。术后4 周，剥脱组64 例（92.75%，64／69）声带黏膜光滑平整无充血肿胀，5例（7.25%，5／69）黏膜略充血肿胀；切除组54例（78.26%，54／69）声带黏膜光滑平整，15 例（21.74%，15／69）黏膜仍然充血肿胀。术后6周切除组66例（95.65%，66／69）声带黏膜光滑平整，3例（4.35%，3／69）黏膜仍水肿，所有术中缝合者术后肠线均吸收消失（图2）。

表2 剥脱组各时间点动态喉镜观察结果（例）

表3 切除组各时间点动态喉镜观察结果（例）

2.2 复发率 剥脱组共有8例（11.59%，8／69）复发，均为男性，其中轻度不典型增生2例，中度不典型增生3例，重度不典型增生3例；3例演变为鳞状细胞癌。切除组1例（男性，双侧声带重度不典型增生）术后12个月复发，再次活检病理显示高分化鳞状细胞癌（T1bN0M0）。剥脱组的复发率明显高于切除组（1.44%，1／69），差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.3 嗓音主客观声学分析结果 剥脱组术后4周主观听感知评估显示总嘶哑度G 比术前及术后2周均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但是与术后6周及以后各时间点比较无明显下降，差异无统计学意义（P＞0.05）；切除组术后6周主观听感知评估显示总嘶哑度比术前及术后2、4周明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.001），但是与术后8周及其后各时间点比较无明显下降，差异均无统计学意义（P＞0.05）。切除组术后6周以后各时间点的总嘶哑度与剥脱组术后6周以后的各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组术后2周jitter、shimmer、NHR 与都较术前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表4、5）。剥脱组术后4周各嗓音声学指标与术后6周以后各时间点比较均无统计学差异（P＞0.05）。切除组术后4周jitter、shimmer、NHR 值继续下降，与术后2 周比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后6周与术后8周及以后各时间点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明剥脱组术后嗓音恢复时间快于切除组。

表4 剥脱组各时间点嗓音声学分析结果

表5 切除组各时间点嗓音声学分析结果

3 讨论

详细的分类标准有助于声带白斑的病因、病理、发病机制、诊断治疗及预后评价等诸多方面的研究。在治疗方面，如果临床医师仅仅采用观察等待，浸润性生长的声带白斑可能不断隐匿性生长，导致癌变，从而失去早期治疗的机会；但如果推荐声带过度的切除手术或放疗治疗，则可能使那些并非癌变的声带白斑，因为接受不必要的过度治疗，而损害喉功能［5］。根据WHO 头颈部肿瘤的分类标准，本文两组声带白斑患者中，不伴异型增生型、轻－中度异型增生型、重度异型增生型及原位癌的声带白斑分别占21.02%（29／138）、53.62% （74／138）和25.36%（35／138），故分别选择声带粘膜剥脱术和声带浅固有层切除术。

从本研究结果可以看到，两种术式术后2周患者的主、客观嗓音评价指标G、jitter、shimmer、NHR 都有明显的改善，说明两种术式均能有效去除病变，促进声带节律性运动的恢复；但黏膜的再生和修复尚未完成，故各指标并未达到最稳定的状态。剥脱组术后4周G、jitter、shimmer、NHR 各指标值较术后2周又有明显改善，且与术后6周相应的指标比较无明显差异，说明黏膜剥脱术后4周嗓音恢复基本达稳定状态，声带黏膜的修复愈合4周即已完成。切除组术后4周G、jitter、shimmer、NHR 各主客观指标值也进一步下降，但直至术后6周各主客观嗓音评估指标值才与之后各时间段的评估值比较无统计学差异，说明浅固有层切除术术后6周嗓音才恢复到基本稳定状态，其嗓音恢复时间比剥脱组更长。

本研究结果说明，浅固有层切除术声带黏膜的愈合时间较剥脱术延长，嗓音的声学指标浅固有层切除组与剥脱术比较并无明显差异，两种术式患者术后嗓音均能恢复正常或接近正常，远期对嗓音的影响并无明显区别。但切除组的复发率、癌变率明显低于传统的剥脱组，声带病变的复发率明显下降。

声带浅固有层切除术的不利在于：①创伤相对于剥脱术较大，愈合时间明显延长；②理论上创面大使瘢痕形成的机会增加。为尽量避免该问题的发生，本研究针对浅固有层切除范围较大者，术中采用黏膜缝合技术尽量减少创面，避免瘢痕形成；同时由于癌前病变毕竟不同于喉癌，术中切缘保留1～2 mm 即可，避免损伤声韧带以及前联合黏膜；两侧声带均发生癌前病变者，可一期手术，但如果病变靠近前联合者则采用分期手术，以防止前联合发生粘连。

在显微镜下完成声带浅固有层切除术能够清楚识别正常组织与病变组织，精确切除病变组织，不但能很好地控制切除边缘，而且能不破坏正常的固有层深层组织结构，加之尽量用可吸收肠线缝合声带黏膜，减小了创面，能最大限度地加快创面愈合，减少声带瘢痕的形成，保留了喉的发音功能［6］。而传统的黏膜剥脱术则缺乏控制切除边缘及切除病变深度的能力，使原病变的组织深度及边缘不易识别，有可能导致黏膜下病变扩散，易造成复发。另外，由于黏膜剥脱术盲目操作，易损伤声韧带而影响发声功能。综上所述，声带浅固有层切除术治疗声带白斑损伤小、安全、有效，值得推广。

1 Isenberg JS，Crozier DL，Dailey SH.Institutional and comprehensive review of laryngeal leukoplakia［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117：74.

2 Barnes L，Eveson JW，Reichart P，et al.World Health Organization classification of tumor.Pathology and genetics of head and neck tumors［J］.Lyon：IARCS Press，2005.140～143.

3 王伟，郑宏良.动态喉镜图像主观评估［J］.中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2011，26：310.

4 Hirano M.Psycho－acoustic evaluation of voice：GRBAS Scale for evaluating the hoarse voice［M］.Hirano M，ed.Clinical examination of voice.New York：Springer－Verlag，1981：81～84.

5 杨庆文，徐文，叶京英，等.声带白斑124例临床及病理分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2011，19：425.

6 Kishimoto Y，Hirano S，Tateya I，et al.Temporal changes in vocal functions of human scarred vocal folds after cordectomy［J］.Laryngoscope，2010，120：1 597.