语前聋患儿人工耳蜗植入术后听觉言语功能发育的观察

张宏征 钱宇虹 郭梦和

人工耳蜗植入是目前治疗极重度感音神经性聋的最佳手段，随着人工耳蜗产品和手术技术的不断进步与成熟，越来越多的听障患者接受这项治疗。研究人工耳蜗植入后患者的听觉言语功能发育的规律，对于手术指征的选择、术后康复的实施及效果评估都有十分重要的意义。本研究采用有意义听觉整合量表（meaningful auditory integration scale，MAIS）和婴幼儿有意义听觉整合量表（the infanttoddler meaningful auditory integration scale，ITMAIS）对语前聋患儿植入人工耳蜗前后听觉能力的发育情况进行分析，研究植入年龄、性别以及开机时间等因素与患儿听觉言语功能发育的关系，为进一步评价人工耳蜗植入的康复效果奠定基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象及临床资料 随机选择2010年12月～2011年10月在南方医科大学珠江医院接受人工耳蜗植入术的34例先天性感音神经性聋患儿为研究对象，其中，男19例、女15例，手术时年龄1岁2个月～5岁10个月，平均3岁2.15个月。按照手术时年龄分为幼龄组（A 组），17例，年龄1岁2个月～2岁11个月，平均2岁2个月，其中，男8例，女9例；大龄组（B组），17例，年龄3岁～5岁10个月，平均4岁1个月，其中，男11例，女6例。所有患儿均为语前聋，术前行ABR、听性稳态反应、40 Hz相关电位及耳声发射等听力学检查，均诊断为极重度感音性聋，经高分辨率CT 及内耳MRI检查排除先天性内耳畸形、脑白质异常等疾病［1］。经儿科、神经科会诊评估排除中枢神经系统及精神、心理异常等情况。由同一位手术医生按照面神经隐窝入路的常规术式行人工耳蜗植入术［2］，均成功植入Nucleus 24 导人工耳蜗，其中24R（CA）31 例，24R（ST）3例。术后摄X 线耳蜗电极片显示所有病例全部作用电极均植入，术后切口甲级愈合，并于1个月左右开机，之后定期调试。耳蜗开机调试（Mapping）及手术前后的听力评估由同一位听力师进行。

1.2 听觉言语功能评估方法 A 组患儿使用ITMAIS［3］进行评估，B 组患儿使用MAIS［4］进行评估。评估时间包括术前、开机后3、6、12个月四个时间点。全部病例均由经过专门培训的同一位听力师采用面对面的方式，针对量表的10个问题向患儿家长或监护人进行逐一询问，就患儿在日常生活中自发性的听觉反应作出详细准确的描述，由听力师就每一个问题进行详细记录并逐项评分。

评分标准依照患儿听觉行为出现的等级，分为0分（最低，0%）至4分（最高，100%）五个级别：0分为“从不”，即家长不能举出例子或患儿从未出现过该种行为；1分为“很少”，即患儿25%的情况下会有该种表现，家长只能提供这种行为的1～2个例子；2分为“有时”，约占50%的几率，家长能提供数个相关行为的例子；3分为“经常”，即患儿75%的情况下会有这种表现，家长可以提供许多不同的例子，患儿经常出现这种情况；4分为“总是”，即患儿只对极少数新声音不作出反应。量表中的10个问题按照所评估的内容分为3组，分别考量三个方面的问题：与佩戴听觉辅具有关的问题（Q1～2），日常生活中对声音的察觉（Q3～6），理解声音的意义（Q7～10）。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包，按照患儿的实际合计得分与总权重分的比值百分数计算患儿的评估总分（Q＿total，%）并进行统计学分析；计算患儿三组问题各项得分的平均值并进行比较，多个组间的均数比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后不同时间患儿总体听觉能力随时间的变化情况 全体患儿在人工耳蜗植入术前和术后开机3、6、12个月的MAIS／IT－MAIS量表总分（Q＿total，%）结果见表1，可见患儿植入人工耳蜗后总的评分明显高于植入前，并且随着使用时间的延长其得分逐步提高，各评估时间点之间的得分差异均有统计学意义（P＜0.05）。对全体患儿量表中三组问题得分均数按照不同评估时间点分别进行比较发现，三组问题得分均随时间进展逐步升高，各时间点间得分差异均有统计学意义（P＜0.05），其中以评价患儿对声音感知能力的Q3～6在植入后的3个月内进展最为迅速，并于开机后12个月达到最高值（图1）。

图1 全体患儿不同评估时间各组问题的得分

2.2 A 组与B组之间听觉能力比较 两组患儿在人工耳蜗植入术后的量表总分（Q＿total，%）都随开机时间延长逐步上升，两组间差异无统计学意义（表1）。对两组间患儿三组问题得分分别进行比较发现，B 组术前Q1～2得分和开机后3个月Q3～6得分高于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）（表2）。

表1 34例患儿人工耳蜗植入手术前后不同时间的问卷评估总分（%，±s）

组别例数（例）术前开机后3个月开机后6个月开机后12个月A 组17 14.65±13.9 47.71±18.8 68.24±15.2 87.65±9.5 B组17 25.41±19.4 56.65±9.1 72.47±9.3 91.65±5.2全体患儿34 20.03±17.5 52.18±15.2 70.35±12.6 89.65±7.8

表2 两组患儿不同评估时间的各组问题得分比较（分，±s）

表2 两组患儿不同评估时间的各组问题得分比较（分，±s）

注：＊与A 组同一评估时间同组问题得分比较，P＜0.05

组别例数（例）评估时间Q1～2Q3～6Q7～10 A 组 17术前1.088±0.62 0.617±0.61 0.279±0.61开机后3个月 1.941±0.53 2.074±0.69 1.647±1.01开机后6个月 2.706±0.47 3.044±0.47 2.397±0.91开机后12个月 3.529±0.45 3.750±0.23 3.294±0.52 B组 17术前1.676±0.92＊ 0.912±0.81 0.735±0.84开机后3月2.235±0.64 2.500±0.44＊ 2.000±0.68开机后6月2.882±0.55 3.132±0.44 2.735±0.47开机后12月3.618±0.38 3.824±0.15 3.574±0.43

2.3 不同性别患儿之间听觉能力比较 统计分析发现，全体患儿三组问题各项得分及总分（Q＿total，%）在男女间差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。仅A 组女性术前Q1～2得分高于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4），其余各时间点男女间比较无差异（P＞0.05）；B 组内男女间不同时间点各项得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

3 讨论

有意义听觉整合量表（MAIS）是1991 年由印第安纳医学院Robbins等人设计完成的［3］，量表包含10个反映儿童日常生活中听觉行为方面的信息，由患儿家长或直接监护人对儿童在日常生活中听力方面的自发性反应及表现作出详尽的描述。这10个问题分别从患儿使用助听器或人工耳蜗等助听设备的情况（Q1～2）、患儿对日常生活声音的感知及反应（Q3～6）以及患儿对声音信号的理解和认知（Q7～10）三个方面对听觉能力进行评估，实施评估的听力师根据家长或监护人的回答对每个问题进行打分，最低为0 分，最高为4 分，每一级之间相差25%，最后将10个问题的得分相加即为总得分。根据幼龄儿童生理心理等方面的发育特点，Osberger等［4］在1997年对问题1、2进行了适应性修订，制定了婴幼儿有意义听觉整合量表（IT－MAIS），使之更适于婴幼儿听觉能力的评估。近年来，MAIS和IT－MAIS引入国内并应用于听障儿童的听觉能力评估及发育观察，尤其是在人工耳蜗植入患儿中积累了宝贵的经验。实践证明采用该量表能较为全面地反映听障患儿在实际交流环境中的听觉能力，并能对患儿听觉能力的进展进行动态观察与比较［5～8］，是评估人工耳蜗术后患儿听觉能力发育的有效工具［8］。

表3 全体患儿不同性别不同时间的各组问题得分及总分比较（分，±s）

表3 全体患儿不同性别不同时间的各组问题得分及总分比较（分，±s）

性别例数评估时间Q1～2Q3～6Q7～10Q 总（%）62开机后3个月1.921±0.58 2.211±0.57 1.803±0.88 50.16±14.68开机后6个月2.711±0.51 2.961±0.49 2.553±0.78 68.53±13.16开机后12个月3.474±0.36 3.750±0.22 3.500±0.49 89.05±8.36女15术前1.467±0.84 0.917±0.83 0.467±0.78 21.50±18.99开机后3个月2.300±0.56 2.383±0.67 1.850±0.88 54.73±16.07开机后6个月2.900±0.51 3.250±0.35 2.583±0.71 72.67±11.87开机后12个月3.700±0.46 3.833±0.15 3.350±0.49 90.40±7.2男19术前1.316±0.84 0.645±0.63 0.540±0.76 18.90±16.0

表4 A 组不同性别患儿不同时间各组问题得分比较（分，±s）

表4 A 组不同性别患儿不同时间各组问题得分比较（分，±s）

注：＊较男性术前Q1～2得分比较，P＜0.05

性别 例数评估时间Q1～2Q3～6Q7～10男8术前0.750±0.47 0.469±0.36 0.188±0.35开机后3个月 1.688±0.59 1.844±0.48 1.406±0.91开机后6个月 2.625±0.52 2.813±0.44 2.219±0.96开机后12个月 3.438±0.32 3.656±0.27 3.312±0.50女9术前1.389±0.49＊ 0.750±0.77 0.361±0.78开机后3个月 2.167±0.35 2.278±0.80 1.861±1.10开机后6个月 2.778±0.4 3.250±0.41 2.556±0.90开机后12个月3.611±0.55 3.833±0.18 3.278±0.57

表5 B组不同性别患儿不同时间各组问题得分比较（分，±s）

表5 B组不同性别患儿不同时间各组问题得分比较（分，±s）

性别例数（例）评估时间Q1～2Q3～6Q7～10男 11术前1.727±0.75 0.773±0.75 0.795±0.89开机后3个月 2.091±0.54 2.477±0.48 2.090±0.78开机后6个月 2.773±0.52 3.068±0.51 2.796±0.53开机后12个月 3.500±0.39 3.818±0.16 3.636±0.46女6术前1.583±1.24 1.167±0.92 0.625±0.82开机后3个月 2.500±0.77 2.542±0.40 1.833±0.47开机后6个月 3.083±0.58 3.250±0.27 2.625±0.34开机后12个月3.833±0.26 3.833±0.13 3.458±0.37

本研究发现，语前聋患儿总体听觉能力随使用人工耳蜗时间的延长呈逐步上升的趋势，进步最快的时间为开机后3个月内，此后增速趋于平缓。该结果反映了患儿接受有效声刺激后其听觉能力发育的总体规律［9］；其中Q3～6得分在前3个月内显著上升，提示植入人工耳蜗后患儿对声音的察觉感知能力最早获益并且进步最快，而其他能力的进展如对声音的理解要滞后于察觉感知能力，这也符合认知学习的一般规律，李刚等［8］的研究也证实了这一点。

本研究进一步分析人工耳蜗植入时年龄对术后听觉言语能力发育的影响，发现幼龄组（＜3岁）和大龄组（≥3岁）在各个时间点的MAIS总分比较无显著差异，提示本组患儿在人工耳蜗植入后总体听觉能力的发育规律无明显区别。但从三组问题的得分比较来看，较大龄患儿植入前对听觉辅具的使用优于幼龄儿童，并且开机后3个月内对声音的察觉感知好于幼龄患儿，分析认为这与较大龄儿童在生活认知能力以及注意力方面占优势有关，较大龄患儿能较好地掌握并依从助听辅具的使用，并且在开机后3个月内适应能力和行为配合能力更好。但是不同年龄组间在3 个月以后各项评分没有显著差异，其原因与幼儿学习能力很强且神经系统迅速发育有关。陈雪清等［6］研究了植入年龄在3岁以内的极重度语前聋婴幼儿，按照植入时的年龄分为≤12个月、13～18个月、19～24个月、25～30个月和31～36个月五组，使用IT－MAIS对患儿术后听觉能力进行评估，同样发现各年龄组患儿听觉能力逐步上升，然而组间差异不明显，认为语前聋婴幼儿在3岁前接受人工耳蜗植入的效果与手术年龄无关，但该研究仅观察了3岁以下患儿的情况。本研究对象植入人工耳蜗的年龄从1岁2个月～5岁10个月，术后开机3个月以后幼龄与较大龄组间各时间点量表评估得分比较没有差异，提示极重度语前聋患儿在6岁前接受人工耳蜗植入均能获得满意的听觉康复效果。

本研究结果显示，不同性别的患儿听觉能力在术前及植入后不同时间点比较均无差异，说明性别不会影响植入后听觉能力的发育。按照植入年龄分组再分别比较不同性别患儿在各个时间点不同项目得分，发现除A 组女性患儿术前对听觉辅具的应用优于男性患儿外，其余各项比较男女间均无差异，B组男女患儿间各项比较均无差异，推测可能是男性婴幼儿（＜3岁）在佩戴使用听觉辅具方面的依从性和注意力集中方面略差于女性患儿，但随着年龄的增长尤其是进入幼儿园阶段后两者间差异趋于不明显，这与儿童心理生理发育的特点有关。

综上所述，语前聋患儿总体听觉能力随人工耳蜗使用时间延长呈逐步上升的趋势，进步最快的时间为开机3个月内，12个月时达到最高峰，这个阶段内较大龄的患儿对声音的察觉能力优于婴幼儿患者，但随着植入时间的延长两组听觉能力的发育无差异；不同性别患儿植入人工耳蜗后的听觉发育无差异。提示人工耳蜗植入后的一年内患儿的听觉能力将经历快速的发展阶段，这期间需要通过有效的人工耳蜗调试，使患儿保持良好的聆听状态，同时积极的康复训练有助于患儿听觉能力更快速地提升，为言语能力进一步的提高和发展打下坚实的基础。

1 张宏征，周晓琴，陈浩，等.重度听力障碍婴幼儿影像学评估［J］.实用医学杂志，2008，24：3 499.

2 郭梦和，陈浩，钱宇虹，等.柔手术技巧在人工耳蜗植入术中的应用经验［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23：1 045.

3 Robbins AM，Renshaw JJ，Berry SW.Evaluating meaningful auditory integration in profoundly hearing－impaired children［J］.Am J Otol，1991，12（Suppl）：144.

4 Osberger MJ，Geier L，Zimmerman－Phillips S，et al.，Use of a parent－report scale to assess benefit in children given the Clarion cochlear implant［J］.Am J Otol，1997，18（6Suppl）：S79.

5 Chen X，Liu S，Liu B，et al.，The effects of age at cochlear implantation and hearing aid trial on auditory performance of Chinese infants［J］.Acta Otolaryngol，2010，130：263.

6 陈雪清，刘莎，孔颖，等.不同月龄婴幼儿人工耳蜗植入术后听觉能力发育规律及特点［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23：148.

7 Zheng Y，Soli SD，Wang K，et al.，A normative study of early prelingual auditory development［J］.Audiol Neurootol，2009，14：214.

8 李刚，郑芸，孟照莉，等.婴幼儿有意义听觉整合量表对人工耳蜗植入幼儿康复效果的评估［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20：163.

9 Zheng Y，Soli SD，Tao Y，et al.Early prelingual auditory development and speech perception at 1－year follow－up in Mandarin－speaking children after cochlear implantation［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2011，75：1 418.