63起血液透析护理缺陷原因分析及防范对策

相欣洁

（东莞市东华医院 血液透析室，广东 东莞 523000）

护理缺陷是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，出现技术、服务、管理等方面的失误，给患者造成损害，统称为护理服务质量缺陷，包括护理差错、事故与医疗纠纷[1]。当前我国的血液净化技术发展尚不均衡，其质量管理、技术标准化、人员培训等方面存在诸多隐患，都是诱发血液透析护理缺陷的重要因素。笔者对我院血液透析科近几年发生的63起护理缺陷进行回顾分析，并提出安全护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月—2013年11月来我院血液透析科行常规透析患者137例（36 864例次），发生的护理缺陷共63起，涉及护士12名。纳入标准（1）透析中失血：在血液透析过程中，凡失血量超过5 mL（即1块7 cm×8 cm-12p的无菌脱脂纱布块完全浸透）即为透析中失血缺陷，常见失血原因为内瘘穿刺部位渗血、拔针后按压不当、体外循环开放、凝血等[2-3]；（2）跌倒：是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体[4]，本文收集为患者透析治疗中及透析结束后离开透析室前的跌倒事件;（3）血肿：动静脉内瘘及静脉穿刺点周围肿胀直径5～10 cm（及以上），伴明显红肿热痛24 h仍未消失者，视为缺陷事件；（4）其他：如参数设置错误、透析器使用错误、机器故障处理不当等。

1.2 方法 采用回顾调查方法，详细查阅“护理缺陷登记本”，对63起护理缺陷进行分类，从制度、管理、环境、人员等方面分析原因。

1.3 对患者的影响程度分级标准 参照日本中头病院制定的标准[5]。A级：未给患者实施；1级：患者没有发生任何问题；2级：有可能对患者的身体造成不良影响，需要严密观察；3级：必须严密观察，但未给患者造成不良后果；4级：增加了不必要的治疗和处置，由此导致患者住院天数增加；5级：导致患者终身残疾；6级：导致患者死亡。

1.4 统计学方法 分别统计不同类型护理缺陷发生的频数。评估其对患者的影响程度及构成比，并分析护理缺陷发生的原因、护理人员层级及时段分布。用百分率法对资料进行描述统计。

2 结果

2.1 护理缺陷种类分布及对患者的影响程度见表1

表1 血液透析护理缺陷分类及对患者的影响程度（n=63）

由表1可见：透析中失血最为常见30起 （占48%），其中内瘘穿刺部位大量渗血8起，拔针后按压不当致失血8起，体外循环凝血8起，体外循环开放失血6起；其次，为跌倒事件11起（17%），其中4起为透析中患者肌肉痉挛要求站立，护士经验缺乏允许其站立后，患者因体位性低血压晕厥跌倒在床上，另7起均为患者透析结束后，体位性低血压晕厥所致。透析中失血及跌倒此2项护理缺陷占总事件的65%，是透析中需重点防范的高危事件。

2.2 护理缺陷发生的主要原因 构成比占前3位的原因分别是：透析评估与观察不到位（30%）、护士缺乏风险意识（19%）、查对不严格（17%）。见表2。

表2 血液透析护理缺陷发生的主要原因（n=63）

2.3 63起护理缺陷在不同层级护理人员中的分布 N1级（0～2年）的护士发生护理缺陷数最多，占63%。见表3。

表3 血液透析护理缺陷与不同层级护理人员的关系（n=63）

2.4 63起护理缺陷事件发生的时段分布 以透析治疗中和上机环节发生为主，各占48%、35%，见表4。

表4 血液透析护理缺陷事件发生的时段分布（n=63）

3 讨论

3.1 血液透析过程中发生护理缺陷的原因分析

3.1.1 流程、指引不完善或执行不到位 由表2可见，因透析中评估与观察不到位而发生的护理缺陷19起，查对不严格11起，专科技术操作不规范不严谨5起，共计35起，占总数的56%，是发生护理缺陷的主要因素。表现为：流程指引不完善，未明确查对时机及内容。透析中观察缺乏主动性，评估观察无重点；查对执行不到位，致透析器使用错误，抗凝剂误用、漏用致透析器凝血，参数设置错误等；操作不严谨，致管道连接不密闭等。

3.1.2 护理安全培训及专科培训缺乏 因护士缺乏风险意识（12起）、专科知识和经验不足（6起）而发生的护理缺陷共18起，占29%，是血液透析过程中发生护理缺陷的次要因素（见表2）。表现为：护士对高危环节缺乏风险意识，对跌倒、坠床、脱针等缺乏预见性；专科知识缺乏，如血管通路静脉端穿刺肿胀后，在远心端重新穿刺，造成原穿刺口周围大面积血肿、人造血管动静脉端接反、机器报警或故障未能正确排除等。

3.1.3 上机环境不利，操作过程被打扰 由于人力资源相对不足，患者催促上机，护士操作被打扰等客观因素，致护士急于上机治疗（7起）、上机操作时注意力不集中（3起），此2项原因引起的护理缺陷共10例次（占15%），是血液透析过程中发生护理缺陷的客观因素。

3.1.4 低层级护士入科时间短,经验不足 这是引起护理缺陷的另一主要因素。血液净化技术因其专科性较强，一些护理人员由其他科调入，虽具有较高职称却存在专科知识缺乏、经验不足的事实。2009年始，我科实行专科护士核心能力培训，依据广东省《专业护士核心能力建设指南》，将护士按从事血液透析专业年限划分为：0～2年为N1级，3～5年为N2级，6～10年为N3级。2010-2013年，我科共新入护士7名，占护士总数58%。低资质护士占很大比例，故护理缺陷发生率较往年有所上升。从表3可见，低年资护士 （2年以下）护理缺陷发生率达63%，是护理缺陷发生的高危人群，提示控制低层级护士的护理缺陷发生率可大幅降低护理缺陷总体发生率。

3.1.5 护理缺陷的发生贯穿血液透析的全过程 其中以透析治疗中发生率最高，占48%。这与护士上机后即放松安全意识，忽视透析过程中及透析结束后的评估与观察有关。

3.2 防范对策

3.2.1 建全并落实各项护理工作核心制度和专科护理指引 在上机操作时，明确查对时机、查对内容，明确透析前、中、后评估观察的重点项目等。例如：透析中，加强主动巡视，观察管路、机器运转、动静脉内瘘及静脉穿刺处有无血肿，出现静脉压高报警时，严格检查，避免盲目消音复位；透析后，观察有无头晕不适或低血压反应。加入质量控制点，减少工作程序的差异[6]。例如：复用透析器预冲后，必须监测消毒剂残余浓度有无超标；血管通路建立后，立即在静脉端注入抗凝剂，再建立体外循环，禁止上机后再使用抗凝剂。

3.2.2 强化风险意识，加强护理安全管理 建设护理安全文化，定期组织护理安全培训，尤其是对低年资护士进行风险教育，将以往护理缺陷及不良事件公示，吸取教训，使其清楚认识高危患者、高危因素及高危环节。对患者进行风险评估，实施健康宣教，告知可能出现意外的环节，如跌倒、坠床、失血等。建立非惩罚的不良事件上报制度，建立护理安全隐患登记册，定期反思学习。

3.2.3 加强专科知识与技能培训，提高应急与预见能力 加强对低层级护士的专科理论、技能的培训，实施专科核心能力规范化培训。熟悉机器性能和构造，提高应急和预见能力。学习透析器凝血、破膜，停电、停水、机器故障等应急预案；出现意外或纠纷时，寻求及时有效的帮助。

3.2.4 发挥科室三级质控及层级管理作用 护士长或护理组长每日进行护理安全检查，识别危险因素，排查存在的安全隐患，对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制，对新入护士、低资质护士及高危护士进行重点监察。

3.2.5 创造良好上机操作环境 安排患者有序上机，做好安抚工作，避免因患者催促造成护士急切心理。接机治疗时，合理排班，避免护士因脱班产生急躁情绪。禁止边说边做、聊天等，使注意力不集中而造成的工作疏忽。操作前充分备物，避免操作中断，影响操作连贯性。

[1]张福英.74例次护理缺陷原因分析及防范对策[J].护理实践与研究,2009,6（12）：68.

[2]蒋蕴琴.血液透析中意外失血的原因及对策[J].江西医药, 2005,40（5）：282-284.

[3]马伟平.血液透析血量丢失的原因分析及预防[J].现代医院,2007,7（8）：97-98.

[4]Fader G,Cryer C,Donovan S,et al.Guidelines for the Prevention of Falls in People over 65.the Guidelines’Development Group[J].Br Med J,2000,321:1007-1011.

[5]张平平,云香荣,张兰芳．日本医院的发药事故管理[J]．国外医学:护理学分册,2004,23(10)：443．

[6]彭刚艺,陈伟菊.护理管理工作规范[M].4版.广州:广东科技出版社,2011：100-113.