子宫填塞球囊在凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用效果观察

顾秀玲，徐建平

（嘉兴市妇幼保健院 手术室，浙江 嘉兴 314050）

前置胎盘（placenta previa）是妊娠晚期的严重并发症，凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）是发生在瘢痕子宫基础上的一种前置胎盘类型。近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。凶险型前置胎盘合并胎盘植入率高，可发生严重的大出血，需切除子宫，甚至危及孕产妇的生命[1]。临床对产后大出血的处理方法有应用子宫收缩药物，按摩子宫及宫腔纱条填塞止血，但少数患者需髂内动脉结扎或栓塞，甚至切除子宫。宫腔放置球囊压迫止血，如有效止血，可以不必切除子宫。Bakri子宫填塞球囊在国外应用广泛，我国目前引进的产后止血球囊为库克医疗公司子宫填塞球囊导管（Cook Medical,s Bakri Postpartum Balloon），经检索文献报道较少，我院将该子宫填塞球囊用于23例患者，效果较好，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年7月—2012年12月在我院剖宫产的凶险型前置胎盘患者50例，凶险型前置胎盘根据定义、剖宫产史、胎盘附着于疤痕处确诊[2]，剖宫产术中经手法按摩子宫，应用宫缩药物及其他对症处理无效，出血达到800 mL，同意采用Bakri子宫填塞球囊，并签署 《治疗知情同意书》的23例患者为观察组，采用传统宫腔填塞纱条止血27例为对照组。观察组年龄22～47岁，平均31.8岁；孕周31～38周,平均34.4周。对照组年龄25～46岁,平均30.1岁；孕周22～40周，平均31.2周；两组患者年龄、孕周等一般资料差异无统计学意义。

1.2 干预方法

1.2.1 观察组 采用子宫填塞球囊（美国Cook公司生产），为24 Fr导管，长度54 cm，球囊可容纳500 mL液体。协助患者膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后，从剖宫产切口将填塞球囊放入宫腔，末端放入宫颈，通过阴道牵拉末端使球囊底部压迫于宫颈内口，当子宫切口关闭后再进行充液操作。通过术中直接检查或术后超声波检查，确定子宫腔的容积大小，巡回护士注入无菌生理盐水250～300 mL，根据子宫腔大小追加生理盐水以增加球囊压力，直到出血控制为止，最大不超过500 mL。适当牵拉球囊以保证与组织的接触，球囊的末端固定于大腿内侧。导管内腔大，具有大的侧孔，可进行持续的引流，便于对持续性出血的监测。导管排水孔处出血减少，则为治疗有效。

1.2.2 对照组 采用宫腔纱条填塞止血，将纱条用甲硝唑氯化钠浸湿，纱条沿宫底部自左向右逐步紧紧填塞宫腔上半部，再用纱条将宫体及下段处填紧，纱条末端送入宫颈外口下2～3 cm，便于术后取出，而后按压宫底，观察5～10 min，如无活动性出血则缝合子宫口。

1.3 效果评价 观察干预显效时间、手术时间、术后出血量及填塞物留置时间等情况。干预效果评价：显效为干预后出血控制，无效为干预后出血未能控制。出血控制为子宫逐渐收缩，硬度增加，阴道流血停止，生命体征平稳。填塞完毕立即观察阴道流血情况，以计算显效时间及判断止血效果，若填塞后阴道流血量逐渐减少，说明开始显效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行分析，计量资料用±S表示，采用两独立样本t检验比较，等级资料采用秩和检验比较。

2 结果

2.1 两组患者干预效果比较 经检验两组患者干预效果差异有统计学意义（P＜0.05），子宫填塞球囊止血效果较好，见表1。

表1 两组患者干预效果的比较（例）

2.2 两组患者手术时间、填塞物留置时间和术中、术后出血量的比较 两组患者均无死亡，术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组手术时间、术后出血量及填塞物留置时间均少于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后2例体温为37.5～38.6℃，持续2 d；对照组术后体温＞39.3℃患者6例，拔出纱条后恢复至正常，见表2。

表2 两组患者手术时间、填塞物留置时间和术中、术后出血量的比较（±S）

表2 两组患者手术时间、填塞物留置时间和术中、术后出血量的比较（±S）

术中出 手术时间 术后出血 填塞物留血量（m L） （m i n） 量（m L） 置时间（h）观察组 2 3 1 0 5 0 . 0 ± 9 7 . 0 7 8 . 5 ± 9 . 8 1 2 0 . 0 ± 2 5 . 0 1 4 . 0 ± 3 . 5对照组 2 7 1 0 3 5 . 0 ± 1 1 0 . 0 1 1 8 . 6 ± 7 . 5 2 4 0 . 0 ± 3 0 . 0 2 4 . 0 ± 2 . 5 t 0 . 2 0 9 6 . 7 6 4 6 . 2 7 9 4 . 8 5 3 P＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5组别 n

3 讨论

3.1 子宫填塞球囊用于凶险型前置胎盘出血的优势 对前置胎盘剖宫产大出血患者，应用子宫填塞球囊导管止血，操作简单，技术要求较低，缩短手术操作时间及止血时间，球囊填塞宫腔是利用球囊流体静力学的原理[3]，通过球囊内的压力超过子宫血管内压力，迫使接近球囊壁的血管闭锁[4]，而压迫子宫静脉窦达到止血目的。本研究观察组中1例止血无效，是因为经产妇宫颈内口松弛，放置球囊2 h后自行脱落，后行子宫动脉栓塞术。对照组6例无效，2例术后发现子宫顽固性收缩乏力，虽经输血、抗休克等处理，但因阴道出血多，发生凝血功能障碍而行子宫切除术。4例因宫缩乏力出血偏多，行双侧髂内动脉结扎术。因术中及术后及时应用宫缩剂，欣母沛、按摩子宫、出血点缝扎等综合措施，这些患者的出血量得到有效控制。从表2可见，球囊压迫止血法术后出血量、手术时间及填塞物留置时间均明显少于宫腔填塞纱条组，两组比较差异均有统计学意义，表明子宫填塞球囊法在前置胎盘剖宫产术中止血疗效优于宫腔填塞纱条,与国内学者马庆宁[5]等研究基本一致。

3.2 应用子宫填塞球囊的注意事项及护理要点球囊置入前一定要先清理宫腔血凝块，检查有无产道裂伤及胎盘残留，观察期间每2 h用小量生理盐水低压冲洗子宫填塞球囊导管的引流管，以防止堵塞及更好的观察引流量[6]。第1个12 h尝试取出后再出血时可再充盈球囊止血。产后出血的产妇多会出现紧张、恐惧的心理，且球囊费用较昂贵，患者和家属担心疾病预后及经济问题，因此，护士鼓励、安慰患者及家属，和他们进行有效的交流沟通，操作前后做好解释，取得患者配合。球囊填塞配合时严格按无菌原则操作，球囊填塞完毕立即观察阴道流血情况，注意观察生命体征及子宫收缩的情况，如宫底的高度及子宫软硬度，密切配合医生快速控制出血。

[1]周顺清,陈永兰.凶险型前置胎盘31例临床分析[J].中国实用医药,2012,7(26):31-32.

[2]应 豪,阮晟鸣,王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336.

[3]赵晓敏,王谢桐.宫腔填塞在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(6):106-108.

[4]Seioojeme D.Primary Postpartum Hemorrhage[J].Obstet Gynaecol,2002,22(2):463.

[5]马庆宁,周国萍,程海东.应用宫腔水囊压迫治疗宫缩乏力性产后出血56例疗效观察[J].吉林医学,2011,32（28）：5867-5869.

[6]阮颖清.应用子宫填塞球囊导管治疗产后出血的初步经验[J].国际医药卫生导报,2012,18（9）：1288-1290.