额下入路联合面部鼻侧切开手术治疗儿童颅底沟通肿瘤的临床疗效

单 峤，王世勋，王新军，李培栋，吴建珩

（1.郑州大学第五附属医院神经外科 450052；2.河南省项城市第一人民医院神经外科 466200）

颅底沟通肿瘤是指源于颅内或颅外穿通颅底骨折和硬膜造成颅内外沟通的肿瘤。该病是一种比较特殊的颅底肿瘤，在儿童颅底肿瘤中其发病率约占2%［1］。由于颅底沟通肿瘤的生长部位深藏于颅内，且病理类型多样，导致其手术十分复杂，临床所选取的手术方式必须最大限度地将肿瘤切除，防止肿瘤的复发，提高治疗效果。随着医学技术的发展与进步，微创技术不断提高，颅底肿瘤的治愈率得到很大的提高［2］。本文探讨分析额下入路联合面部鼻侧切开手术治疗儿童颅底沟通肿瘤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2013年1月郑州大学第五附属医院收治的前中颅窝底各类颅底沟通肿瘤的患儿中选取70例，所有患儿经CT或MRI 检查证实为颅底沟通肿瘤，并伴有不同程度的眩晕、恶心、呕吐等症状，在告知患者家属征得其同意并签署知情同意书后，将所有患儿随机分为观察组（35例）和对照组（35例）。其中观察组男18例，女17例，年龄3～14岁，平均6.3 岁；经CT或MRI 检查中颅窝底颅内外沟通肿瘤14例，前颅底颅内外沟通肿瘤15例，蝶骨嵴内侧部位颅眶沟通肿瘤6例；肿瘤位置：前颅底颅内外沟通肿瘤14例，中颅窝底颅内外沟通肿瘤16例，鞍区鼻腔沟通肿瘤5例；病理类型：鳞癌或腺癌18例，嗅母细胞瘤6例，腺样囊性癌4例，肉瘤3例，神经纤维瘤2例，脑膜瘤2例。对照组男17例，女18例，年龄3～15 岁，平均6.7 岁；经CT或MRI 检查中颅窝底颅内外沟通肿瘤15例，前颅底颅内外沟通肿瘤14例，蝶骨嵴内侧部位颅眶沟通肿瘤6例；肿瘤位置：前颅底颅内外沟通肿瘤15例，中颅窝底颅内外沟通肿瘤18例，鞍区鼻腔沟通肿瘤2例；病理类型：鳞癌或腺癌16例，嗅母细胞瘤5例，腺样囊性癌5例，肉瘤3例，神经纤维瘤2例，脑膜瘤4例。所有患儿均无其他严重的肝、心、肾等重要脏器疾病，无手术史及药物过敏史，无手术禁忌证，两组患儿在性别、年龄、临床症状、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患儿手术前均行影像学检查，确定肿瘤的具体位置和大小，选择合适的手术方式，对照组患者采取单纯的扩大前颅窝底入路手术，根据患者肿瘤生长的位置在患侧的额部开颅，将前颅底前份硬脑膜与眶骨膜分离，注意保护眶上神经及血管，在侧裂区切开硬脑膜一小口，将脑脊液放出，降低颅内压。根据肿瘤的具体位置磨开颅底骨质，继续向下磨开筛窦、蝶窦、鼻腔和眶内侧区显露肿瘤，按常规方法切除硬脑膜内的肿瘤。如果肿瘤侵入眶内，再磨开眶顶板，显露肿瘤的眶内部分，连同肿瘤的颅内部分分块切除。前颅底硬脑膜剥离据病变范围可达蝶鞍前缘，受侵之硬脑膜可于周围切开留于颅底待与肿瘤一并切除，同时修复被肿瘤侵袭的硬脑膜。术后将骨瓣复位，行耳脑胶固定，进行颅底修补［3-4］。观察组患者采取额下入路联合面部鼻侧切开手术进行治疗，本手术方式入路路径包括经额和经鼻两部分，分为冠状切口额下入路联合鼻侧切开入路和一侧额下联合鼻侧切开入路。额下入路方式首先行冠状切口单侧或双侧额部骨瓣开颅，在前额取方形骨片进入前颅底，用脑钩抬起前额的下方，窥见颅底；鼻侧切开是指肿瘤侵及筛板或筛窦及鼻腔时，行单侧鼻侧切开，将鼻腔外侧壁大部切除，显露梨状孔，将鼻腔、筛窦、眶内测及前颅底的肿瘤切除［5-6］。所有患者行肿瘤切除术后进行颅底修补或重建，硬膜破损者行颅骨骨膜或人工骨膜修复。

1.3 观察指标及疗效评定标准 手术后观察两组患儿的肿瘤切除率、术后两组患儿的日常生活活动能力（ADL）评分、患儿并发症的发生情况。两组患者肿瘤切除程度包括全切、次全切、大部分切除和部分切除4 个级别，肿瘤切除率＝（全切＋次全切）／总例数×100%［7］。患者术后（ADL）评分［8］：总分100分，术后3 个月60 分以上为日常行为能力良好，基本能够自理；40～60 分的为轻残，日常行为能力需要帮助；20～40 分的重残，日常行为能力明显依赖；20 分以下者为完全残疾，日常行为能力完全依赖甚至死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿肿瘤切除率比较 治疗后观察组患儿肿瘤全切16例，次全切14例，肿瘤切除率为85.7%（30／35），其中术后病理为良性的19例患者全切12例，16例恶性肿瘤全切4例；对照组患儿肿瘤全切11例，次全切9例，肿瘤切除率为57.1%（20／35），其中术后病理检查为良性的18例患者全切7例，17例恶性肿瘤全切2例，观察组患儿的肿瘤切除率明显高于对照组，且良性肿瘤的全切率明显高于恶性肿瘤，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿肿瘤切除率比较［n（%）］

2.2 两组患儿术后日常行为能力比较 术后随访，观察组（60.27±7.62）患儿的ADL评分明显优于对照组（43.58±5.39），P＜0.05，观察组患儿的病死率为5.7%（2／35）显著低于对照组的17.1%（6／35）；观察组2例死亡患者均为术后病理类型为恶性肿瘤且行部分肿瘤切除患者，对照组6例死亡患者中均为术后病理类型为恶性肿瘤大部切除1例，部分切除5例，两组病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿术后日常行为能力比较

2.3 两组患儿术后不良反应情况比较 手术后观察组患儿有1例发生脑脊液鼻漏，但未发生颅内感染，1例上眼睑下垂，2例视力下降，其不良反应的发生率为11.4（4／35）；对照组患儿有2例发生脑脊液鼻漏，1例颅内感染，3例视力下降，1例刀口感染，其不良反应的发生率为20.0%（7／35），两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

颅底沟通肿瘤主要有颅内和颅外两种来源，来源于颅外的许多组织可以发生恶变，如上颌骨、颧骨、上颌窦、鼻咽部、颞下颌关节以及眶周等部位产生的肿瘤恶性程度较高，能够侵入颅内，破坏颅底的骨性结构和硬脑膜；来源于颅内的肿瘤主要有脑膜瘤、恶性脑膜瘤、神经鞘瘤等，这类肿瘤直接侵蚀颅底骨性结构，向颅外生长；还有一类来源于颅底的骨性结构及膜性、神经性结构向颅内外双向生长，形成颅底沟通肿瘤［9］。颅底沟通肿瘤的早期发现比较困难，早期无明显的症状和体征出现。随着肿瘤的增大，患者多出现鼻塞、声音变化、眼球运动障碍、视力改变、头痛等症状，患者出现的不同临床表现多与肿瘤的生长位置有关［10］。由于颅底沟通肿瘤的生长位置比较深，结构复杂，大大增加了手术的难度，因此，选择合适的手术方式对肿瘤能否全部切除至关重要。

本文对照组患儿采取单纯扩大前颅窝底入路手术，根据患者肿瘤生长的位置在患侧的额部开颅，将前颅底前份硬脑膜与眶骨膜分离，保护眶上神经及血管，同时在侧裂区切开硬脑膜一小口，将脑脊液放出，降低颅内压。磨开颅底骨质，显露肿瘤，按常规方法切除硬脑膜内的肿瘤，并修复被肿瘤侵袭的硬膜，术后将骨瓣复位，行耳脑胶固定，进行颅底修补［11］。此手术方式取得了较好的临床疗效，但是此手术方式只适合大部分位于颅底的肿瘤，其他部位侵及的肿瘤很难同时切除，故对照效果组患儿肿瘤切除率较低，且术后肿瘤易复发，并发症较多，临床不是十分满意。有研究采用单纯扩大前颅窝底入路，行单独前颅底肿瘤切除术，可使骨窗接近前颅底，但该方法术后并发症较多，预后不佳［12］。另外应顾及术后放疗对血运的影响以及再次手术的可能，避免面容毁损。观察组患儿采用额下入路联合面部鼻侧切开手术进行治疗，采取磨开颅底骨质，向下磨开蝶窦和眶内，充分显露颅底肿瘤，行肿瘤切除术，且术后进行颅底修补。对于病变累及筛板等的颅鼻沟通肿瘤同时采取单侧鼻侧切开手术，额下入路联合鼻侧切开手术所打开的视野较广，充分暴露需要切除的肿瘤，在显微镜下将颅底、鼻腔和鼻窦的肿瘤完全切除，重建颅底，防止脑脊液漏的发生［13］。该手术方式取得了较好的临床效果，肿瘤的切除率高，病死率低，并发症较少。分析原因主要是该手术方法可到达后颅凹，进入桥小脑角、斜坡下段及桥脑侧方，同时可行腮腺浅叶切除，乳突根治，使肿瘤得到充分显露，便于肿瘤全切。本方法既能达到切除颅底肿瘤的目的，同时采用微创联合手术对患者的面部损毁较轻，可为多数患者接受。

本文研究充分说明额下入路联合面部鼻侧切开手术对于儿童前中颅窝底各类颅底沟通肿瘤具有较好的临床疗效，可以最大范围地切除颅底肿瘤，降低患者病死率，减少并发症的发生，值得在临床推广与应用。

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