新生儿经外周静脉置入中心静脉导管致导管相关性感染的危险因素成组病例对照研究＊☒

黄朝梅 邵巧仪 何 力 罗 英

(广东省佛山市妇幼保健院新生儿科，528000)

・临床经验荟萃・

新生儿经外周静脉置入中心静脉导管致导管相关性感染的危险因素成组病例对照研究＊☒

黄朝梅 邵巧仪 何 力 罗 英

(广东省佛山市妇幼保健院新生儿科，528000)

目的 探讨新生儿经外周静脉置入中心静脉导管致导管相关性感染的危险因素及病原特点。方法 对2012年5月—2014年2月入住新生儿重症监护病房，且行经外周静脉置入中心静脉导管的406例新生儿进行成组病例对照研究，发生导管相关性感染的新生儿为病例组，未发生导管相关性感染的新生儿为对照组，比较两组间母体因素、患儿因素、置管维护因素的差异。结果 在新生儿经外周静脉置入中心静脉导管发生导管相关性感染的危险因素中，穿刺时间、穿刺次数、置管地点、有无发生堵管有统计学意义(P＜0.05)，母体因素、患儿因素无统计学意义(P＞0.05)。结论 新生儿经外周静脉置入中心静脉导管中严格执行无菌操作、正确选择置管环境、控制穿刺时间和次数、规范导管维护、加强监测管理、收集分析资料是降低导管相关性感染发生的重要手段。

经外周静脉注入中心静脉导管；导管相关感染；危险因素；对照研究

随着新生儿学科的不断发展，在重危新生儿中开展经外周静脉置入中心静脉导管技术(peripherally inserted central catheter, PICC)日趋广泛，为患儿建立了一条可靠的静脉通道，在很大程度上减轻了患儿反复静脉穿刺的痛苦[1]，也避免了外周静脉药物外渗、静脉炎等并发症的发生。但随之而来的风险也在增加，导管相关性感染(catheter-related infection, CRI)已成为最常见的院内获得性感染之一，不仅增加住院费用、延长住院时间，且影响预后，是制约其发展的一大因素。为更好了解新生儿PICC置管的CRI发生情况及危险因素，进一步有效预防其发生，现对我院2012年5月—2014年 2月入住新生儿重症监护病房(NICU)，发生CRI新生儿的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月—2014年2月在我院入住NICU，且行PICC置管的406例患儿，收集其临床资料，包括母体因素、患儿因素、置管维护因素；排除插管前有血行感染征象者，如败血症等。406例患儿中男239例、女167例；出生体重590～4 700 g，其中≤1 000 g 52例、1 001～1 500 g 213例、1 501～2 500 g 78例、＞2 500 g 63例；胎龄≤28周72例、29～32周215例、33～36周67例、≥37周51例。发生CRI的患儿为病例组、未发生CRI的患儿为对照组。PICC平均置管时间病例组(22.15±16.433)d、对照组(23.90±13.251)d。主要的新生儿疾病依次为新生儿呼吸窘迫综合征189例、窒息99例、颅内出血31例、先天性畸形25例、高胆红素血症19例、坏死性小肠结肠炎9例。患儿转归情况：治愈及好转368例、死亡23例、其他15例。母体主要疾病依次为：胎膜早破72例、妊娠合并高血压47例、羊水异常32例、妊娠合并糖尿病27例、胎盘早剥24例。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 ①母体因素：妊娠合并症、妊娠年龄、血压、血糖、产前感染、胎盘意外、胎膜早破等疾病。②患儿因素：娩出胎龄、出生体重、窒息史、感染史等疾病因素，凝血功能状况、白细胞计数水平、球蛋白水平等。③利用《深静脉导管植入后维护及导管相关性血流感染监测表》对PICC导管的置管部位、置管时机、留置时间、穿刺时间、穿刺次数、置管后使用无针分隔膜式接头、脂肪乳使用等情况进行收集。

1.2.2 诊断标准 妇产科疾病的诊断参照乐杰主编的《妇产科学》[2]。胎儿-新生儿疾病的诊断标准参照第4版《实用新生儿学》[3]。CRI的诊断标准依据《医院感染诊断标准(试行)》[4]及《血管内导管相关感染处理指南》中的定义[5]。①静脉炎(phlebitis)：导管出口部位出现硬结或红斑、发热、疼痛或触痛。②导管细菌定植(catheter colonization)：导管头端、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养阳性，有微生物显著生长。③导管相关血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)：配置血管内装置患者的菌血症或真菌血症，至少外周血标本有1次阳性结果，有感染的临床表现及无明显的其他感染源，还必须包括1次半定量或定量导管培养阳性，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物。CRBSI是PICC置管后最严重的并发症，导管样本培养是诊断CRBSI的金标准。

1.2.3 统计学处理 采用成组病例对照研究对资料进行统计分析。对连续性变量进行正态性和方差齐性检验，符合t检验条件采用成组样本t检验，不符合条件的采用非参数秩和检验；计数资料采用χ2检验，不符合检验条件的采用Fisher精确概率法；均采取双侧检验，检验水准α=0.05，使用Epidata3.0建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 发生CRI情况 本组病例中未发现导管细菌定植病例，符合静脉炎8例、CRBSI 12例。新生儿PICC置管CRBSI的感染率为1.241/1 000血管内导管日(12/9 668)。

2.2 感染病原体及临床表现 406例新生儿PICC置管发生CRI 20例，其中8例发生导管局部感染，均为机械性静脉炎，表现为局部红肿及部分条索状硬结；发生CRBSI的12例患儿中，外周静脉血培养阳性5例、导管末端血培养阳性3例、二者均阳性4例；在检出的病原体中，肺炎克雷伯菌(ESBL)阳性6例、凝固酶阴性葡萄球菌4例、真菌2例。患儿早期临床表现为频发呼吸暂停、反应差、面色灰黄、循环差及C-反应蛋白增高、血小板计数下降；随之出现酸中毒、肺炎、休克等。

2.3 CRI发生的危险因素 经过统计分析，在PICC置管发生CRI的危险因素中，穿刺时间、穿刺次数、置管地点、有无发生堵管有统计学意义(P＜0.05)，母体因素、患儿因素无统计学意义(P＞0.05)；CRI的发生与发生CRBSI的危险因素大致相同。

2.3.1 穿刺时间与CRI发生率的关系 见表1。由表1可知不同穿刺时间CRI发生率间差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 穿刺时间与CRI发生的关系

2.3.2 穿刺次数与CRI发生率的关系 见表2。由表2可知不同穿刺次数CRI发生率间差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 穿刺次数与CRI发生的关系

2.3.3 不同置管执行地点与CRI发生率的关系 见表3。由表3可知在操作室置管的CRI发生率显著高于NICU，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表3 置管执行地点与CRI发生的关系

2.3.4 堵管与CRI发生率的关系 见表4。由表4可知发生堵管者CRI发生率显著高于不发生堵管者，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表4 堵管的发生与CRI发生的关系

3 讨论

3.1 PICC导管相关性感染分析 本研究新生儿发生CRI 20例，发生率为4.92%，与国内报道大致相同[6]，其中发生静脉炎8例、CRBSI 12例，暂未发现导管细菌定植病例。美国NICU的CRBSI发生率为(1.6～16.1)/1 000血管内导管日[7]；国际医院感染控制联盟报告显示，2002—2005年发展中国家NICU的CRBSI发生率平均为12.5/1 000血管内导管日，一般为(7.8～18.5)/1 000血管内导管日[8]。本组研究病例中，新生儿PICC置管CRBSI发生率为1.241/1 000血管内导管日(12/9 668)，其中出生体重≤1 000 g的新生儿感染率为1.193/1 000血管内导管日(2/1 676)、1 001～1 500 g为1.149/1 000血管内导管日(7/6 140)、1 501～2 500 g为1.697/1 000血管内导管日(3/1 768)、＞2 500 g为0；不同出生体重新生儿之间CRBSI发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。CRBSI的发生率各地报道差异较大，可能与各地区经济发展不平衡、医院规模、PICC应用情况、基础疾病、早产儿和低出生体重儿构成比不同等因素有关；同时也说明新生儿PICC导管相关性感染是可以预防和控制的。

3.2 CRBSI病原体特点分析 在本研究的12例CRBSI患儿中，病原体为肺炎克雷伯菌者占50%、凝固酶阴性葡萄球菌者占33.3%、真菌者占16.6%。肺炎克雷伯菌的感染发生率最高，可能与第三代头孢菌素的使用及住院时间长有关。美国疾病预防控制中心的一项医院感染调查发现，由于凝固酶阴性葡萄球菌易黏附于塑料导管内，因而居医院获得性血流感染的首位(37%)，这也与本研究所得结果接近。目前，NICU中超广谱抗生素的普遍应用为真菌感染创造了条件。本研究中有2例出现真菌感染，与长期使用广谱抗生素，机体防御屏障的正常菌群遭到破坏有关。提示医护人员应合理使用抗生素，不能以使用抗菌药物来替代严格的无菌操作和置管后的无菌管理，同时做好导管相关性血流感染目标性监测工作是控制感染的必要措施。

3.3 CRBSI需要进一步探讨的问题 有报道提出，新生儿PICC出现感染的病例中，低体重是患儿的基本特征，认为低体重儿免疫力低下、抗感染力差，更易发生CRBSI[9]。另有研究却发现：PICC导管细菌定植和PICC导管CRBSI的发生率与性别、体重、胎龄无关[10]。在进行本研究前，笔者对既往病例的分析发现，早产、低出生体重、围生期窒息是新生儿医院感染的危险因素[11]；而本次研究显示，早产、低出生体重等因素均与PICC导管CRBSI的发生无统计学意义，究其原因，可能与本次研究资料收集的完整性更强，且置管适应证及置管维护方法上有部分改进有关。本研究病例中新生儿PICC置管CRBSI的发生率为1.241/1 000血管内导管日(12/9 668)，比既往的CRBSI感染率(3.1/1 000血管内导管日)降低[11]，说明在置管及维护方面的改进是有效的。但对于仍存在争议的一些问题有待进一步研究，以寻找预防和控制CRBSI发生的有效途径。

3.4 降低PICC置管CRBSI发生率的措施

3.4.1 严格控制穿刺时间和次数 在PICC置管过程中，穿刺时间、穿刺次数与CRI和CRBSI的发生存在一定的相关性。本研究结果显示：CRI和CRBSI的发生与穿刺时间和穿刺次数成正比，穿刺时间＞60 min者共19例，其中9例发生CRI(47.36%)；穿刺次数≥3次者有14例，其中9例发生CRI(64.28%)。说明CRI的发生，特别是CRBSI的发生与护理人员置管的穿刺时间和穿刺次数存在相关性。护理人员操作技术生疏、反复穿刺置管，会对局部皮下组织和血管内壁产生较大的损伤，增加了炎性反应和导管感染的可能性。操作熟练、一次置管成功率高，可减少导管移动的幅度，减少微生物侵入损伤部位的机会[12]。PICC置管穿刺次数的增加必然导致穿刺时间的延长，从而造成无菌物品在外界暴露时间过久，增加导管未进入体内之前被污染的危险，造成导管医源性感染的可能性增加。因此，除了在整个置管操作过程中建立最大的无菌屏障外，也应关注操作时间长的无菌物品如何保证安全有效的问题。本研究中大部分PICC置管控制在＜30 min并一次穿刺成功，这有赖于护理人员熟练的穿刺技巧，另外，也与我们保护患儿血管意识的增强及开展脐静脉PICC联合置管技术有一定关系。因此，在预防CRI发生方面，有必要对PICC置管的穿刺技巧和置管时间控制进行进一步探讨。

3.4.2 正确合理选择置管环境 PICC置管属于侵入性操作，操作环境的选择和准备对控制CRI的发生起到重要作用。本研究显示：不同的PICC置管执行地点所发生的CRI有差异，操作室内置管387例中发生CRI 16例(4.1%)，NICU内置管19例中发生CRI 4例(21%)。据文献报道，外科手术患者进入手术室后先行外周静脉穿刺，再进行麻醉，然后进行中心静脉置管，结果在手术前无菌操作条件下发生感染率明显低于危重病房[13]。本研究所使用的操作室是新生儿PICC置管专用操作室，置管操作前均进行环境物表清洁，在操作前30 min持续开启动态空气消毒机；而在NICU室进行的19例PICC置管属于紧急置管，其中外院转入17例、本院转入2例，均为危重新生儿且侵袭性操作较多，不便置于操作室进行PICC置管操作。分析在NICU进行PICC置管出现CRI发生率高的原因，显然是因为紧急置管操作，环境准备时间仓促，操作人员无菌操作不够规范。提示在以后的PICC置管操作中，应尽量在准备充分的操作室进行，如在NICU进行紧急置管操作，必须严格无菌操作，持续开启室内动态空气净化机，保持室内安静、整洁，尽量减少不必要的人员流动，最大限度减少CRI的发生。另外，在NICU进行的19例PICC置管中，17例是外院转入的新生儿，由于其静脉血管的保护意识不强，增加了导管穿刺的难度。因此，需要在基层医院大力普及新生儿PICC置管的理念，并扶持开展相应的操作指导。

3.4.3 规范导管维护工作，降低堵管发生 在PICC置管使用维护过程中若发生堵管，导管原有的光滑性会受到破坏，导管内表面形成纤维蛋白鞘，成为微生物很好的滋养层，可使病原微生物受纤维蛋白鞘的保护，从而也成为细菌的繁殖场所[14]。据报道，由于脂肪乳剂中溶质含量高，极易沉积在导管中引起堵管，细菌与霉菌又容易在脂肪乳剂中生长，造成CRBSI的发生[15]。本研究虽然显示，使用脂肪乳与CRI的发生无统计学意义，却同时显示发生堵管与CRI的发生有统计学意义，可能与护理人员在脂肪乳使用过程中重视程度高，应用5%葡萄糖注射液定期冲管有关；但应引起重视的是，发生PICC堵管的20例新生儿中有16例并发CRI。分析引起堵管的主要原因：新生儿使用的是1.9F小管径导管，而由于其输液速度缓慢，有时需要按1 mL/h的速度输注，而输入速度＜3 mL/h时导管易回血，有堵管的可能；另外，使用高频呼吸机、患儿哭闹烦躁时会引起导管回血造成堵管。提示在PICC置管使用维护中，要及时巡视，保证输液管路的连续性，当输液速度＜3 mL/h时，使用0.9%氯化钠注射液1 mL脉冲式冲管1次/8 h，冲管时转动导管接头处，避免药液沉积。当患儿哭闹、活动时，给予非营养性吸吮安慰，防止血液回流引起堵管。笔者认为，PICC堵管与CRI的发生存在必然性，因此，有必要继续对PICC堵管发生的原因进行有效的干预和研究。

综上所述，对于新生儿PICC置管，应严格执行标准化的无菌操作，正确合理选择置管环境，严格控制穿刺时间和次数，规范导管维护工作，降低堵管发生率；同时加强监测管理、完善监督机制，收集、分析监测资料，再以此指导临床工作，是预防控制感染发生的重要步骤，以此逐步实现PICC置管零感染的目标。

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A Case-control Study in Group on Risk Factors of Catheter-related Infection of Neonatal Peripherally Inserted Central Catheter

Huang Zhaomei Shao Qiaoyi He Li Luo Ying

(Department of Neonatology, Foshan Maternal and Child Health Care Hospital, Guangdong 528000)

ObjectiveTo investigate the risk factors and pathogenic characteristics of catheter-related infection of neonatal peripherally inserted central catheter.Methods406 cases in neonatal intensive care unit were collected, who accepted peripherally inserted central catheter from May 2012 to February 2014. All the cases were divided into the catheter-related infection group and the no catheter-related infection group. The maternal factor, the newborn factor, and the catheter maintenance factor of the two groups were compared.ResultsIn risk factors of catheter-related infection for neonatal peripherally inserted central catheter, the puncture time, the number of puncture, the catheter sites and with or without blockage have statistically significant(P＜0.05), the maternal factor and the newborn factor have no statistically significance(P＞0.05).ConclusionThe important measures for reduce the incidencing of catheter-related infection in neonatal peripherally inserted central catheter, included stricting the aseptic, choosing the right environment, controlling the puncture time and frequency, standardizing the catheter maintenance, strengthening the monitoring and management, collecting and analyzing the data.

peripherally inserted central catheter; catheter-related infection; risk factors; the control study

1672-7185（2014）13-0017-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.009

2014-05-09）

佛山市医学类科技攻关项目(项目编号：201208012)

R472

A