皮牵引与钛合金弹性钉治疗儿童股骨干骨折的疗效比较

蒋学军，李 勇

(邳州市铁二处医院，江苏邳州221300)

儿童股骨干骨折是下肢常见的创伤，占全部儿童骨折与骺损伤的2%，约占下肢骨折的10%。男女之比为2∶1，好发于小年龄儿童，发病年龄峰值在5岁［1］。3岁以下传统的治疗多以双下肢垂直悬吊皮肤牵引为重，3～6岁以水平皮肤牵引为主。但此法难以达到良好骨折复位，悬吊时间长，幼儿缺乏配合不便护理，还有部分患儿有起水泡溃破等并发症。儿童弹性髓内钉(ESIN)，又名钛合金弹性钉(TEN)是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械。法国Nancy医院的Ligier医生最早(1988)报道了采用TEN固定治疗儿童股骨骨折的临床结果［2］。随后TEN在欧洲和北美地区得到了流行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术［3～5］。2007年10月 ～2011年05月，我院采用皮肤牵引及TEN治疗儿童股骨干骨折共43例，进行对照分析。现报告如下。

临床资料:选择股骨干骨折患儿43例，男30例、女13例，年龄9个月～5岁。按AO分型，32D/2型3例、32D/4型19例、32D/5型21例。伤后至就诊时间2 h～3 d。＜2岁的幼儿均以皮肤牵引治疗。对于2岁以上幼儿，向患者家人交代手术和牵引两套方案任其自行选择。最终选择皮肤牵引20例(皮肤牵引组)，选择手术23例(TEN组)。

方法:①皮肤牵引:于膝关节至踝关节皮肤涂抹胶水，膝踝部骨性突起用棉花保护。用宽胶布均匀贴在小腿上，缠以绷带固定。胶布远端连接扩张板，于扩张板中央钻孔穿绳打结，再通过牵引架的滑轮装置加上悬吊适当的重量进行持续皮肤牵引。3岁或3岁半以下较瘦弱的幼儿双下肢悬吊牵引(Bryant牵引)至臀部抬离床面。3～5岁的幼儿将伤肢水平位置皮肤牵引2 kg。牵引2～3周骨折端有纤维连接，不再发生移位时可换石膏固定。每月复查X片了解骨折愈合情况。达临床愈合标准时间，且X片上可见明显骨痂生长则拆石膏，逐渐下床负重。②手术治疗:根据术前X线片选择直径合适的弹性髓内钉，一般为骨髓腔直径的30% ～40%。本组所用TEN，直径为2.0～2.5 mm。手术在静脉麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉加基础麻醉下进行，患儿仰卧位，患肢于透X线桌面上。C臂机引导下，于股骨髁骺板上2 cm处两侧做进针点。切开约8 mm裂口，开口器抵住股骨内或外侧皮质中部，倾斜向上45°开口，插入预弯一定弧度的弹性钉(约3倍髓腔直径作为预弯弧度的高)，沿股骨骨髓腔内壁上行至接近骨折断端。骨折牵引大致复位，将弹性钉穿入股骨近骨折端髓腔。调整进入髓腔的弹性钉长度、弧度方向，使骨折复位更佳。最佳状态是两枚弹性钉弧度对称，弧度顶点抵于骨折断端。钉尾折弯，保留骨质外约1 cm的残留长度，剪断髓内钉并部分敲入。钉尾埋于皮下，4-0的可吸收线皮下缝合。下肢高分子髋人字管型石膏固定。术后处理:麻醉消失后即可行患肢的足趾功能锻炼，常规予抗生素预防感染3～5 d出院。切口无需换药，术后6周复查去除外固定，进行髋、膝关节康复训练。据外骨痂生长情况逐渐负重，半年后复查取出弹性钉。③临床观察指标:X线片复查骨折愈合时间、负重时间、肢体功能情况、并发症情况(皮肤破损、水泡、骨不连、感染、血液循环障碍、疼痛、畸形愈合等)。④统计学方法:采用SPSS10.0统计学软件，组间计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

结果:患儿骨折均痊愈，无骨不连发生。TEN组肢体功能情况根据Flynn提出的髓内钉治疗股骨骨折的评分标准均良好。皮肤牵引组愈合时间(6.2 ±1.4)周、负重时间(7.4 ±1.2)周，TEN 组分别为(6.0 ±1.3)、(7.1 ±1.0)周，两组愈合、负重时间比较，差异均无统计学意义(P均＞0.05)。皮肤牵引组并发肢体长度改变4例、皮肤过敏1例、水泡4例、成角畸形4例，TEN组并发针尾激惹3例、肢体长度改变1例，两组总并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。根据临床疗效标准，皮肤牵引组临床疗效优15例、良5例，TEN组优19例、良4例，两组临床疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

讨论:皮肤牵引是传统的治疗幼儿股骨骨折的一种好方法，有损伤小、安全的特点，对骨折复位并维持的功能强于单纯的石膏固定。但随着社会的进步及生活节奏的加快，生活水平的提高，人们对小儿股骨骨折治疗提出了更高的要求。文献报道Bryant牵引的并发症较多，早期有局部缺血，晚期有肢体不等长、成角畸形(在股骨上1/3发生率高)、旋转畸形(占18% ～37%)、早期畸形愈合等，其中以循环障碍为最严重(如缺血性挛缩和坏死，甚至截肢)［6］。此外悬吊牵引最大缺点是护理困难、哺乳困难，牵引患肢容易起水泡而感染;长时间卧床患儿哭闹致背部痱疖等感染;大小便处理麻烦，会阴部往往因大小便污染发生湿疹、破溃而感染等。

近年来，随着新技术的不断提高以及微创概念、微创技术的发展，越来越多的儿童骨折采用微创手术治疗，特别是对于儿童四肢不稳定的骨折，髓内固定已被广泛接受。由于Nancy等发明了弹性髓内钉，儿童股骨干骨折的治疗理念发生了革命性改变［7，8］。术者可以根据骨折特性预弯髓内钉，达到两点或多点固定，同时骨折端保持纵向微动以促进骨痂形成，因此弹性髓内钉是一种适合儿童骨折治疗的微创手术。它的优点:①符合微创技术，仅需在干骺端两侧作一8 mm小切口，手术创伤小、操作简便、瘢痕小;②弹性髓内钉能较好控制骨折的轴移、平移和旋转，使骨折处于生物学稳定状态，对早期活动有足够的稳定性，同时避免了外固定时间过长而引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症;③弹性髓内钉属于可屈性髓内钉，不须使用髓腔钻而破坏骨内膜血供，不切开骨膜和骨折处血肿，避免了损伤骨折块的血供，有利于骨折的自然愈合;④不需切开暴露骨折端而降低感染率;⑤骨折愈合后取出内固定简单，仅需切开皮下拔出即可，节省了时间和费用，尤其适用于小儿的横行、短斜行骨折。术中注意事项:①术前应仔细阅片，明确骨折的移位方向，做好复位计划;②开孔时要避免伤及骨骺板，影响骨的正常发育;③髓内钉内固定时，应力求一次性成功，避免反复退进，否则可致骨折近端空洞化，致固定不可靠;④术中可以适当调整弹性钉顶端的角度，我们一般使原弧度稍减小，便于术中的复位和固定;⑤钉尾的处理:以留在骨窗外0.5 cm为宜，不能过长，以免发生假性囊肿，有时还会引起局部皮肤刺激痛和感染。

国内有学者建议弹性髓内钉用于6～14岁儿童［9，10］。我们之所以选择2～5岁的儿童，是因为对更大的儿童我们考虑到石膏的不便，不利于早期功能锻炼。且低龄儿童骨质过度生长的情况并不比保守治疗严重［11］。较年长的儿童骨质塑形能力减弱，故选择了钢板内固定。更小的儿童及幼儿考虑到麻醉的风险我们选择了Bryant牵引。

本研究结果表明，弹性髓内钉在幼儿股骨干骨折中的应用，体现出了更多的优势。除愈合时间与保守治疗无明显差异外，可以兼顾复位和固定，住院时间短，不会造成生长紊乱与股骨头坏死;能早期功能锻炼，并发症少;术后照顾方便，不用更多的护理知识和技巧。

［1］田伟.积水潭实用骨科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:798.

［2］Ligier JN，Metaizeau JP，Prevot J，et al.Elastic stable intramedullarynailing of femoral shaft fractures in children［J］.J Bone Joint Surg Br，1988，70(1):74-78.

［3］Carey TP，Calpin RD.Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures［J］.Clin Orthop，1996(332):110-118.

［4］Flynn JM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Tianium elastic nails for pediatricfemur fractures.A multicenter study of early results with analysis of complications［J］.J Pediat Orthop，2001，21(1):4-8.

［5］Spiegel DA，Ganley TJ，Flynn JM.Titanium elastic nailing of pediatric femur fractures［J］.Operative Techniques in Orthopaedics，2005(15):326-330.

［6］韩西，黄昌林.Bryant牵引治疗股骨干骨折致肢体坏死一例［J］.中华小儿外科杂志，1994，15(2):75.

［7］Métaizeau JP，Lascombes P，Lemelle JL，et al.Reduction and fixation of displa-ced radial neck fractures by closed intramedullary pinning［J］.J Pediatr Orthop，1993，13(3):355-360.

［8］Prevot J，Lascombes P，Ligier JN.The ECMES(Centro-Medullary Elastic stabili-zing Wiring)osteosynthesis method in limb fractures in children.Principle，application on the femur Apropos of 250 fractures followed-up since 1979［J］.Chirurgie，1993，119(9):473-476.

［9］鲍琨，陈云丰，仲飚，等.应用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的体会［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11(1):26-29.

［10］谭家昌，杨有猛，徐鸿育，等.AO弹力髓内钉微创治疗儿童股骨干骨折疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(10);919-920.

［11］陈海宏，伍中庆，高大伟，等.弹性髓内钉与牵引结合夹板固定治疗小儿股骨干骨折疗效比较［J］.中医临床研究，2012，4(24);113-115.