3种预防宫腔粘连分离术后复发方法的效果比较

王 娟，覃爱平，林 秀，莫 璐，江 秋，李云娟，牛 芳

(1 广西壮族自治区人口和计划生育研究中心，南宁 530021;2 广西医科大学第一附属医院)

宫腔粘连又称Asherman综合征，是由于子宫内膜基底层损伤致宫腔部分或完全闭塞，导致患者月经改变及不孕等。宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的主要方法，但对已经损伤的子宫内膜不能达到满意的修复疗效，而且术后可能因为出血或黏膜损伤等导致宫腔粘连复发。因此，预防宫腔粘连分离术后粘连再次复发成为妇产科医生日益关注的问题。2010年1月～2012年12月，我们对3种预防宫腔粘连分离术后再次粘连方法的效果进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①超声或子宫输卵管造影提示宫腔粘连，或超声提示子宫内膜异常(增厚、回声不均和(或)宫腔多个小液性暗区回声)。②多次辅助生育技术未孕，行宫腔镜检查诊断为宫腔粘连。③一次手术分离后可使宫腔形态完全或基本完全恢复者(即宫腔及大部分宫角恢复)。排除标准:分离后宫腔未能完全恢复、需人工周期后再次手术者。选择于广西壮族自治区人口和计划生育研究中心就诊、符合上述标准的患者116例，随机分为A组35例、B组42例、C组39例。A组年龄(29.96±3.11)岁，原发不孕6例，继发不孕29例，月经量减少2例，闭经3例，宫腔操作史27例，内膜结核1例;B 组分别为(30.25 ±2.79)岁和 7、35、3、3、34、2例;C 组分别为(30.35 ±2.65)岁和 6、31、4、2、31、1例。3组年龄及一般资料均具有可比性(P＞0.05)。3组均行宫腔粘连分离术，非闭经患者于月经干净后3～7 d进行手术，闭经患者手术时间不受月经限制。术中仔细观察粘连程度，依据1995年March分度标准［1］，A 组轻度17例、中度16例、重度2 例，B 组分别为16、23、3例，C 组分别为15、22、2例;3组比较，P均＞0.05。根据不同的粘连程度采用分离钳钝性分离或镜下微型剪分离，必要时用电切环切开分离。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A组术后仅采用人工周期治疗，B组术后宫腔放置宫内节育器和人工周期治疗，C组术后宫腔留置水囊管和人工周期治疗。宫腔留置水囊管方法:水囊注水3～4 mL，术后留置水囊管3 d。人工周期治疗方法:戊酸雌二醇3 mg/12 h×21 d，后12 d加用甲羟孕酮10 mg/d;共2个周期，第2个周期于月经来潮第3天开始用药，如月经不来潮，则于第1个周期结束后7 d开始用药。治疗结束且月经干净后3～7 d行宫腔镜检查，判断是否发生宫腔粘连，并记录患者月经情况。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。计量资料采用表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后A组2例无月经来潮，宫腔镜示重度粘连;C组1例无月经来潮，宫腔镜示无粘连，但内膜菲薄。A、B、C组治疗后宫腔再粘连患者分别为5例(14.29%)、6 例(14.28%)、4 例(10.25%);3 组比较，P 均 ＞0.05。

3 讨论

宫腔粘连是指宫腔肌壁和(或)宫颈管的全部或部分闭锁［2］，主要病因是宫腔手术操作及宫腔感染，而刮宫术被认为是引起宫腔粘连最常见的原因。随着人工流产人数的增加，宫腔粘连的患病率有逐年上升的趋势。宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的主要方法，但临床上宫腔粘连分离后再次粘连十分常见。有研究统计，宫腔粘连分离术后复发率为3.1%～23.5%，其中重度宫腔粘连分离术后粘连复发率高达20.0%～62.5%［3］。目前，为预防宫腔粘连分离术后再粘连，多推荐术后应用大剂量雌激素，刺激子宫内膜生长，使疤痕表面上皮再生，覆盖以前粘连处的纤维化疤痕，从而防止分离后的创面再次粘连而恢复宫腔正常形态［4］。对于术后用药量，有学者认为应根据粘连程度、宫腔面积大小、月经量及子宫内膜厚度适当调整，强调个体化原则，轻度 6 mg/d，重度 9 mg/d［5］。

宫腔粘连分离术后放置宫内节育环一直被广泛使用，并认为可有效预防术后宫腔再粘连。但也有学者认为宫内面积有限，宫腔粘连分离术后放置节育器可能使宫内再次形成粘连［6］，而且再次粘连后节育器被包埋其中，可导致节育环嵌顿、取环困难等［7］。有研究提示，宫腔粘连术后宫腔放置水囊管可起到屏障作用，同时作为支架，便于子宫内膜沿球囊表面进行修复，是预防术后再次粘连的有效方法［8］，但有增加宫内感染和压迫局部内膜、加重其缺血性损伤的风险。水囊管取出方便，相对于放置宫内节育器无嵌顿、取出困难等风险，但应注意水囊管不宜太大，术后注意预防感染。

目前对于重度宫腔粘连术后多采用人工周期加放置宫内节育器或宫腔留置水囊等综合治疗，有研究提示，对于重度宫腔粘连术后预防再次粘连的各种方案疗效无明显差异［9，10］。有研究提示，采用宫腔注入透明质酸钠有良好的预防粘连效果［11］，但药物在宫腔作用时间短，是否能发挥作用尚待证实。

本研究提示，A、B、C组发生再次粘连的几率分别是 14.29%、14.28%、10.25%，差异无统计学意义，提示3种方案对于预防宫腔粘连术后再次粘连的作用相当。本研究所选病例中重度粘连的病例较少，有待扩大样本进一步分析。

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