下睑袋皮肤入路切口双平面递进式面中部提升术在面部年轻化中的应用

李季， 王宇

临床总结

下睑袋皮肤入路切口双平面递进式面中部提升术在面部年轻化中的应用

李季， 王宇

面中部提升术； 双平面递进式； 下睑袋切口

面中部是指两侧外眦到两侧口角之间的区域[1]。随着年龄的增长，面中部老化逐渐出现，主要表现为下睑袋、泪槽沟、睑颊沟、鱼尾纹及法令纹加深和皮肤松垂，其病理改变主要是皮肤变薄，弹性降低，皮下组织萎缩，脂肪移位，深层眶隔组织松弛下垂，肌肉及其附着区结构萎缩。自2012-2013年，笔者对10例求美者施行了经下睑袋皮肤入路切口双平面递进式接力骨膜层固定面中部提升术，取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共10例求美者。均为女性，年龄35～55岁。均施行了下睑袋皮肤入路切口双平面递进式面中部提升术，其中7例因泪槽和睑颊沟畸形而行眶隔脂肪弓状缘释放填充术。

2 方法

2.1 术前标记

在下睑睫毛下方1 mm做平行于下睑缘的皮肤切口线。内侧为泪小点下2 mm；外侧于外眦随笑纹向外下方向延伸，延长线约1.5 cm。以眶下缘下5 mm平行线为分界线，标记分界线体表投影线及面中部双平面剥离范围。

2.2 麻醉

以0.5%利多卡因+1∶20万肾上腺素混合液行下睑缘切口处及面中部剥离区浸润麻醉。

2.3 手术方法

2.3.1 切开分离形成双平面 沿设计切口线切开下睑皮肤，向足侧皮下剥离3～4 mm，使下睑板上留有部分眼轮匝肌，再转入眼轮匝肌下层面分离，至术前标记的分界线，而后用手术刀将分界线之骨膜整齐切开，分界线以下在骨膜下层面剥离，剥离范围为面中部分界线下1.0～3.0 cm，该层面剥离时应注意保护眶下孔穿出的神经及血管。

2.3.2 下睑脂肪及眶隔的处理 本组中，有7例求美者下睑区有泪槽和睑颊沟畸形。沿眶下缘内侧半和外侧半出现的弧形凹陷或沟槽，被分别称为泪槽和睑颊沟，两者的分界线为瞳孔正中垂线与下眶缘的交点[2]。该种情况的处理方法为充分剥离松解弓状缘眼轮匝肌，将眶隔脂肪释放重置，并缝合固定于眶下缘分界线处保留的骨膜上，进行泪槽和睑颊沟的填充[3]；其余3例求美者表现为眶隔脂肪突出及眶隔松弛，处理方法是剪开眶隔，去除突出脂肪，加固眶隔筋膜。

2.3.3 面中部提升 将分界线之下已剥离的鼻唇沟上颊部软组织，用3-0尼龙线由深至浅跨越该区软组织各解剖层次，向内上、正上、外上方分3点确切缝合固定于头侧的眶下缘骨膜上。从而让整个面中部骨膜下剥离区域向上方移位，以折叠式提升面中部，使鼻唇沟明显变浅。而后将分界线以上眼轮匝肌肌皮瓣向切口头侧展平，嘱求美者张嘴保持发“啊”的口型，尽量向头顶看，用亚甲蓝标记超过切口线的部分眼轮匝肌肌皮瓣，组织剪予以去除。彻底止血后用6-0的尼龙线将外1/3下睑板前组织与眶外侧骨膜予以缝合固定，以恢复年轻化的眼倾角并防止术后下睑退缩。再将眼轮匝肌肌皮瓣最高点垂直缝合固定于眶外侧骨膜。最后在无张力下间断缝合眼轮匝肌及皮肤。术后下睑区加压包扎48～72 h，7 d拆线。

3 结果

本组共10例求美者。术后随访4～12个月，手术效果良好，鼻唇沟明显变浅，下睑袋矫正完全，面中部显著提升(图1)。1例发生轻度下睑退缩，予以按摩及局部理疗后退缩消失；2例出现球结膜水肿伴淤血，予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼7～15 d后改善。术后1例求美者鼻唇沟及泪槽仍明显，术后3个月，给予注射小剂量的透明质酸钠后改善。

图1 双平面递进式面中部提升术前后对比 a.术前 b.术后1年

4 讨论

4.1 面部老化

促进面部老化的因素有很多。重力作用被认为是致面部老化的主要原因。实际上，它仅是原因之一。由于光照损伤、脂肪组织的丧失与重新分布、肌肉萎缩和肥大、骨质吸收以及遗传因素，使面部皮肤松垂，出现面部许多部位的袋状畸形[4]。面中部老化的主要临床表现为：鼻唇沟加深，下睑袋，泪槽及睑颊沟出现，眼周区皱纹明显加深，面中部整体皮肤及软组织松垂等。面中部提升术的本质是解决面中部各种软组织结构松垂、移位的问题[5]。为此，诸如下睑袋矫正术、面中部除皱术应运而生。然而，单一术式、单一层面手术又不足以解决面中部老化的全部问题。因为面中部组织结构复杂、层次深，引起面部老化征象的组织结构也复杂[6]。笔者在本文中所用的手术方法,就是在微创的原则下达到最佳的整形效果，其最大程度地满足了求美者的美容愿望，符合美容外科的发展趋势[7]。

4.2 治疗方法

面中部老化的年轻化治疗原则应包括：对容量不足的求美者，进行局部的组织填充；对松弛的组织，如皮肤予以去除；将易位的组织，如颧脂肪垫复位；对下垂的组织行适度的提升[8]。治疗方法有：下睑袋皮肤入路切口双平面分离递进式面中部提升术、面中部除皱术、下睑袋矫正术，以及自体脂肪移植、透明质酸钠和胶原填充术等。自体脂肪移植、透明质酸钠和胶原填充术，主要是针对面中部软组织容积减少[9]引起的面部老化问题，对改善组织松垂效果不明显，而且透明质酸钠和胶原维持的时间较短，自体脂肪移植填充成活率不确定。另外，注射填充量过多会导致矫枉过正；注射填充量过少会导致矫正不足。下睑袋矫正术只解决分界线以上面中部老化的问题，分界线以下没有涉及。传统的面中部除皱术切口线为耳屏前向上进入发迹内4～5 mm，向下可延伸至耳垂[10]，切口线较长，部分人群术后瘢痕明显，术中剥离范围较难达到前颊区，对前颊区软组织松垂的矫正缺乏针对性，只靠向后外上方的牵拉，这种方式与面中部老化垂直下移的方向不完全对应。下睑袋皮肤入路切口双平面分离递进式面中部提升术有效的解决了上述术式的不足。该术式特点：①术前沟通时求美者容易接收，术后恢复较快，并发症少；②对分界线以上和以下，分别采用不同的平面进行剥离，分界线至切口线之间面中部区域分离层面为眼轮匝肌下，分界线以下面中部区域分离层面为骨膜下，可有效的减少术中出血，双平面均为安全平面，在双平面内剥离不容易损伤面神经；③剥离完成后分界线以下面中部区域软组织垂直向上悬吊固定于眶下缘骨膜，构成了第1级提升固定；分界线以上眼轮匝肌肌皮瓣最高点悬吊固定于眶外侧骨膜，构成了第2级提升固定，上述方法是该术式递进式骨膜层悬吊提升的亮点；④下睑袋皮肤入路切口，以最小的切口获得尽可能满意的效果，既处理了下睑袋，又同时将松垂的面中部向上做了提升，术后瘢痕不明显；⑤部分有泪槽和睑颊沟的求美者可以充分剥离松解弓状缘眼轮匝肌，将眶隔脂肪释放重置并缝合固定于眶下缘分界线处，保留在骨膜上，进行泪槽和睑颊沟的填充；⑥外1/3下睑板前组织与眶外侧骨膜予以悬吊固定，能恢复年轻化的眼倾角，并能防止术后下睑退缩；⑦操作简单，解剖容易，损伤小，出血少，临床医师容易掌握。本术式的不足：①部分求美者出现矫正不足，鼻唇沟及泪槽仍明显可以通过填充矫正；②可能发生术后双侧面中部提升不对称；③术后有的求美者出现下睑退缩；④对于全面部皮肤松垂严重的求美者，还需要结合其他整形手术来改善其外观。

4.3 展望

本术式对面中部皮肤及软组织的提升效果确切，且提升效率高，而面部年轻化是一个系统治疗的过程，面中部提升术需与全面部除皱术、注射填充术、光-电治疗等多项治疗手段共同协作，才能达到整体面部年轻化的效果[11]。总之，面部年轻化不仅仅是除皱术或面部提升术，而是包括更多元素(如皮肤质地、弹性、颜色、真皮厚度等)在内的综合治疗理念。面对不同的面部老化问题，如何拿出个性化的解决方案，让求美者以最小的创伤获得最大的年轻化效果，是每一位美容整形外科医师需要思考和关注的问题。

[1] 张本寿, 查嘉华, 赵读泽, 等. 眼袋切口在面中部年轻化微创术的应用[J]. 中国美容医学, 2012,21(3):395-396.

[2] 郑亚荣, 刘 凯, 李青峰, 等. 剥离弓状缘眼轮匝肌在伴有泪槽和睑颊沟的眼袋整复中的应用[J]. 中华整形外科杂志, 2012,28(5):331-333.

[3] 林汉钊, 韩 铮. 肌皮瓣骨膜悬吊法眼袋去除术的临床应用[J]. 中外医学研究, 2013,(18):39.

[4] 王 娜, 王 建, 张 晨, 等. 容量提升理论指导下的鼻唇沟填充技术[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(1):15-18.

[5] 谭可意. 经外切眼袋入路行中面部提升术的临床效果观察[J]. 中国美容医学, 2014,23(2):97-99.

[6] Hamra ST. The role of septal reset in creating a youthful eyelid-cheek complex in facial rejuvenation [J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(7):2124-2141.

[7] 杜学莹, 杨文敬. 关于面部软组织损伤的整形美容修复效果观察[J]. 医学美学美容(中旬刊), 2014,(1):51-52.

[8] 孙 婧, 张元龙. 中面部老化综合性年轻化治疗体会[J]. 中国美容医学, 2011,20(10):1513-1514.

[9] Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face:anatomy and clinical implications for cosmetic surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(7):2219-2231.

[10] 王佳琦. 面颈部医学美容整形[M]. 郑州:河南科学技术出版社, 2008:104-110.

[11] 葛春颖, 吕 宁, 苏晓玮, 等. 睑袋切口面中部提升术[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(2):92-94.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.018

2014-01-28)

510410 广东广州,广州市晨曦美容医院整形外科(李季);解放军第一六三中心医院烧伤整形美容科(王宇)

李季(1979-) ,男,湖南长沙人,主治医师.

王宇,410003,解放军第一六三中心医院烧伤整形美容科,电子信箱:42317427@qq.com