庄曾渊运用东垣脾胃学说治疗眼科疾病经验

李凤荣 庄曾渊

2中国中医科学院眼科医院，北京100040

脾胃学说是中医理论体系的重要组成部分，它源于《内经》，形成于金元时期而代有发展。李东垣宗《内经》、《难经》有关脾胃理论，提出“脾胃为生化之源”、“内伤脾胃，百病由生”〔1〕的观点，形成了脾胃学说，并在《兰室秘藏》等著作中设眼耳鼻门专论内外障的治疗，将脾胃学说运用于眼科领域，对后世眼科的发展具有深远的影响。庄曾渊老师在多年临床实践中学习、研究和运用脾胃学说治疗眼科疾病，现将其临床经验和验案总结如下。

1 对李东垣脾胃学说的认识和体会

脾胃学说的一个核心内容就是脾胃元气论，认为疾病的发生是由于中气不足，而中气不足又源于脾胃损伤。故东垣治肝、心、肺、肾有余不足，或补或泻，均以脾胃为中心，惟益脾胃之药为切。东垣亦重视脾胃的升降功能在人体气机活动中的作用，清升浊降，惟以脾胃为枢纽，并提出元气不足，阴火亢盛的理论。

庄老师多年学习、研究《东垣医集》〔1〕，其中收集的《兰室秘藏》、《活法机要》和《东垣先生试效方》中都有眼病专论，其理法方药自成一体，脾胃学说在组方和治疗中起着主导作用。李东垣十分重视气在眼病发病中的作用，在《诸脉者皆属于目论》和《内障眼论》中提出“夫十二经脉，三百六十五络，其血气皆上走于面而走空窍，其清阳气上散于目而为明”，“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”，“因心事烦冗，饮食失节，劳役过度致脾胃虚弱，心火大盛则百脉沸腾，血脉逆行，邪害空窍”，以致视物昏矇。庄老师将这些论述归纳为基于脾胃学说的眼病病因病机图（见下图）。

李东垣提出：“凡医者不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明正理也”，为目病的治疗制定了治则。庄老师治疗目病，基于脾胃气虚是百病之源的观点，十分注意保护胃气和条达情志，并将其贯穿于治疗的始终。同时根据临床病机的不同，配合“风升生”之品升阳发散，“甘寒”之品养阴泄热，“苦寒”之品清热泻火。庄老师常用人参、黄芪、炙甘草等甘温之味培补元气，治脾胃气虚，神疲乏力，肢体酸软，懒言少气，自汗畏风等症；用升麻、柴胡、羌活、防风等升清举陷之品，配合甘温益气之参芪升举阳气，调畅气机，使补气之功更好。风药升、散、通，尚可胜湿，使湿蕴于下而引起的郁热向上透达，起到散火消滞作用。生地黄、知母有甘寒养阴泄热之功，元气亏虚，阴火内盛，耗气伤津血亏，甘寒诸药与补气药配伍，益气阴而泻火，且无伤脾胃之虑。庄老师重视调治脾胃及安养心神，认为七情不安，心生凝滞，阴火炽盛，损伤元气，而神明安定，则精气自固。火不妄炎，五脏皆安，则精华上发，而目明。临证治疗元气亏虚，阴火内盛，伴心神不安之内障眼病，常伍用朱砂安神丸，临床处方不用朱砂，以石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎等重镇安神，酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮等养心安神。

基于脾胃学说的病因病机图

2 庄曾渊运用脾胃学说的临床经验和验案

2.1 健脾益气，升阳举陷治疗眼肌型重症肌无力

陈某，男，56岁。2012年12月13日初诊。主诉：反复交替发作双眼睑下垂10年，左眼睑下垂伴复视10 d。10年前劳累后出现右眼睑下垂伴复视，晨轻暮重，当地医院做新斯的明试验阳性，诊断为“眼肌型重症肌无力”，给予泼尼松及溴吡斯的明，治疗后好转。以后每遇劳累即出现眼睑下垂，伴或不伴复视，且发作频率逐渐缩短。10 d前劳累后出现左眼睑下垂伴复视，晨轻暮重。刻下症：乏力，懒言，便稀溏。检查：右眼视力1.0，左眼视力1.0。右眼睑裂9 mm，左眼睑裂4 mm，左眼上转受限，双眼前节及眼底检查未见异常。疲劳试验阳性。复视像：左上方注视复视像距离最大，周边物像属于左眼。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。中医诊断：睑废；证属脾虚气陷，清阳不升。西医诊断：眼肌型重症肌无力。治则：健脾益气，升阳举陷。选方：补中益气汤加减。处方：生黄芪30 g，炙黄芪 30 g，党参 10 g，白术 10 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，当归 10 g，陈皮 10 g，炙甘草 6 g，葛根 15 g，防风 10 g，14剂，日1剂，水煎服。二诊：2012年12月27日。患者上睑下垂及复视症状减轻，乏力减轻，大便基本成形。检查：左眼睑裂7 mm，复视像距离减小。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。上方去防风，14剂，日1剂，水煎服。三诊：2013年1月10日。患者左眼上睑下垂基本恢复，复视消失。精力充沛，大便正常。检查：左眼睑裂8 mm，眼球向各方向运动正常，复视像阴性。处方：生黄芪 30 g，党参 10 g，白术 10 g，升麻 6 g，柴胡6 g，当归 10 g，陈皮 10 g，炙甘草 6 g，14 剂，日 1 剂，水煎服，并给予补中益气丸口服3个月。随诊半年，未复发。

按：胞睑在眼科五轮中定位为肉轮，属脾所司，胞睑与眼肌同属于肌肉组织，胞睑开合及眼球运动与脾气盛衰关系密切。若脾气虚弱，气血生化乏源，清阳不升，则肌肉濡养不足，而出现开合失用，约束失灵。对于该病的治疗，庄老师主张抓住脾虚气陷这一关键病机，以健脾益气、升阳举陷为主要治法。方中重用黄芪，补中焦脾阳之气，促气血生化之源；柴胡为少阳之药，引清阳之气自左上升，升麻为阳明之药，引清阳之气自右上升，二药并用，升阳举陷；党参、白术健脾益气；当归养血活血；陈皮行气健脾，使补而不滞；葛根升清止泻；“胃为卫之本”，正气虚则亦遭风邪侵袭，故加防风祛风散邪。诸药合用，气虚得补，气陷得升，气血上荣，则诸症自愈。

2.2 益气升阳，温肾培元治疗原发性视网膜色素变性

曹某，女，32岁，初诊日期：2012年6月12日。主诉：夜盲伴进行性周边视野缩小10年，加重2年。家族史：妹妹有类似疾病。刻下症：疲乏，怕冷。检查：右眼视力0.6（矫正），左眼视力0.6（矫正）。双眼前节未见异常。眼底：双眼视盘颜色蜡黄，视网膜血管变细，视网膜色泽污灰，中周部视网膜可见骨细胞样色素沉积。视野：双眼中央视岛。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。中医诊断：高风内障；证属脾虚气弱，元阳不足。西医诊断：原发性视网膜色素变性。治则：益气升阳，温肾培元。选方：益气聪明汤加减。处方：生黄芪 30 g，党参 10 g，炙甘草 10 g，葛根 15 g，升麻6 g，蔓荆子 10 g，白芍 10 g，川芎 10 g，巴戟天 10 g，14剂，日1剂，水煎服。二诊：2012年7月16日。患者视物较前清楚，疲劳感减轻，仍怕冷。检查：双眼视力0.6（矫正），双眼视力及眼底检查同前。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。处方：上方加淫羊藿10 g。28剂，日1剂，水煎服。三诊：2012年8月21日。患者视物较前清楚，怕冷减轻。检查：双眼视力0.8（矫正），双眼前节及眼底检查同前。视野：双眼中心视岛较前稍扩大。处方：前方加枸杞子10 g，14剂，日1剂，水煎服。随诊1年，病情稳定。

按：本病为“阳衰不能抗阴之病”〔2〕，元阳不足，火不暖土，脾虚气弱，清阳不升，精不上承，清窍失养，阳气下陷，降浊阴于脏器，阴气上腾则暮视罔见。方中人参、黄芪、炙甘草补中益气，升麻、葛根升发清阳，蔓荆子清利头目，白芍敛阴和血，肾为元气之根，肾阳对脾阳有温运作用，加巴戟天温肾培元，二诊加淫羊藿，三诊复加枸杞子，乃阳中求阴，气中生精，寓补肝肾于益气升阳之中，中气既足，清阳上升，精气得以上承，则九窍通利而目明。

2.3 益气升阳，泻阴火治疗视疲劳

温某，女，47岁。初诊日期：2013年5月28日。主诉：双眼隐涩难开、不能久视1年。患者1年前因亲人过世，过度悲伤后出现上述症状。在天坛医院已排除重症肌无力。刻下症：疲乏，气短，口干，大便干。检查：双眼睑裂小，睁眼困难。双眼视力1.0。双眼前节及眼底检查未见异常。舌红，少津，脉细弱。中医诊断：肝劳，证属中气不足，阴火内盛。西医诊断：视疲劳。治则：益气升阳，泻阴火。选方：神效黄芪汤加减。处方：生黄芪30 g，党参 10 g，蔓荆子 10 g，升麻 6 g，防风 6g，陈皮 10g，白芍 15g，炙甘草 10g，知母 10g，生地黄15 g，14剂，日1剂，水煎服。二诊：2013年6月13日，患者眼部症状明显减轻，口干、大便干减轻。检查：双眼睑裂较前开大。舌红，少津，脉细。处方：上方去防风，14剂。三诊：2013年6月27日，患者眼部不适瘥，口干瘥，二便调。检查：双眼睑裂正常，眼睑开合自如。舌淡红，脉细。继用上方7剂，巩固疗效。

按：患者悲伤致病，悲伤肺，子病及母，脾胃受损，气血生化乏源，中气不足，清阳不升，气血不能上荣，致不能久视。元气不足，阴火内盛，耗伤阴液，故见口干，大便干。方中重用黄芪益气补虚温阳，白芍敛阴以养血，二药配合，气血兼顾，阴阳相得。党参、炙甘草补中益气，复以升麻、防风升清阳，蔓荆子祛风止痛、清利头目，生地黄、知母有甘寒养阴泄热之功，与补气药配伍，益气阴而泻火，诸药合用，共奏益气升阳、泻阴火之效。

2.4 益气升阳，退翳明目治疗角膜营养不良

王某，女，33岁。初诊日期：2012年7月3日。主诉：双眼视物模糊6年，疼痛伴畏光5 d。刻下症：神疲乏力，常欲闭眼，时有便溏。检查：右眼视力0.6（矫正），左眼视力0.6（矫正）。双眼结膜未见明显充血，角膜中央区浅基质层可见边界清楚不规则灰白色混浊，病灶之间角膜透明。右眼可见条状角膜上皮剥脱。舌淡，苔薄白，脉细弱。中医诊断：黑睛云翳，证属脾气亏虚，清阳不升，黑睛生翳。西医诊断：双眼颗粒状角膜营养不良。治则：益气升阳，退翳明目。选方：助阳和血汤加减。处方：生黄芪20 g，党参10 g，当归10 g，白芍 10 g，蔓荆子 10 g，柴胡 8 g，升麻 6 g，防风6 g，白芷 10 g，蝉蜕 6 g，蒺藜 10 g，香附 10 g，炙甘草10 g，14剂，日1剂，水煎服。二诊：2012年7月17日，双眼疼痛、畏光瘥，乏力减，夜寐好转，便溏瘥。检查：双眼视力0.6（矫正），右眼角膜上皮完整，其余检查同前。舌淡，苔薄白，脉细。上方去防风，14剂，日1剂，水煎服。随诊1年，期间间断服用上方，患者视力稳定，角膜病灶未见明显进展。

按：颗粒状角膜营养不良为遗传性眼病，一般无症状，若角膜上皮糜烂则引起疼痛、畏光等刺激症状，且易迁延反复。黑睛属风轮，本病源于先天，系禀赋不足，肝精亏虚，气血不足所致，正气不固，风邪易侵。本例患者神疲乏力，常欲闭眼，时有便溏，舌淡，脉细弱，脾气虚弱之象显然，故用东垣之助阳和血汤加减以补脾气、升清阳，辅以疏散退翳药，以达益气升阳、退翳明目之功。方中黄芪、党参、炙甘草补脾益气；当归养血和血；蔓荆子、柴胡、升麻、防风、白芷大队升发之品，升提下陷之清阳，又以蔓荆子、白芷清利头目，祛风止痛；白芍敛阴益营，取“诸酸之物，能助阳气”之意，又防升发太过伤阴；蝉蜕、蒺藜退翳明目。元气既充，清阳以出上窍，目得濡养而明。

[1]李东垣.东垣医集[M].北京:人民卫生出版社,1993.

[2]倪维德.原机启微[M].薛己,校补.上海:上海科学技术出版社,1963.