Phaco并发角膜后弹力层全脱离复位术后继发青光眼1例

张 月 陈一兵 曾东兴 秦 伟 翟 楠

患者，女，80岁，因右眼急性闭角型青光眼入院，眼压控制正常后行右眼白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术（Phaco+IOL），术后恢复良好。1个月后再次入院作左眼Phaco+IOL术。术前检查：视力：右眼 0.5，左眼 0.6。 眼压：右眼 12 mmHg，左眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼角膜透明，前房浅，瞳孔圆，3 mm×3 mm大小，晶状体核混浊Ⅲ级，眼底视盘边界清，黄斑中心凹反光不见。内皮细胞计数未查。局麻下行左眼Phaco+IOL术，术程顺利。术后第1天，角膜上皮少量微小水泡，深基质层弥漫性水肿（图1）。予以抗炎、营养角膜、前房放液及降眼压等治疗。术后第3天，角膜透亮度稍有改善，基质水肿未见明显消退。术后第5天，裂隙灯下见前房内膜状漂浮物，以鼻侧明显，考虑角膜后弹力层脱离。光学相干断层扫描（OCT）检查证实角膜后弹力层全脱离（图2）。遂行角膜后弹力层复位手术：分别于7点及12点角膜缘内约1 mm行角膜板层穿刺，由远端向近端挤压角膜排除层间积液；在12点角膜缘用4.5号针头穿刺前房并注入滤过空气2 ml（图3），维持眼压30 mmHg，术毕。嘱患者仰卧4 h，勿低头。

复位术后第1天，后弹力层复位良好，前房气体尚存2/3，但瞳孔散大，下方虹膜膨隆，下方前房极浅，几乎触及角膜内壁，上方前房尚可（图4），并发现后房囊袋内有一气泡进入，将IOL前顶，瞳孔阻滞，导致高眼压。予以降眼压，并加强抗炎，嘱半卧位。指测眼压Tn+1（非接触眼压计无法测出）。复位术后第3天，前房气体完全吸收，并见上方前房消失，虹膜大面积膨隆触及角膜内壁，非接触眼压：右眼12 mmHg，左眼25 mmHg。考虑恶性青光眼，予阿托品扩瞳，扩瞳后鼻侧前房稍加深。眼压在13～20 mmHg。复位术后第5天，OCT示：角膜后弹力层复位良好，但前房已完全消失，虹膜广泛前粘连。复位术后第6天，前房消失依然无好转，虹膜广泛前粘连不断加重，指测眼压Tn+2。鉴于保守治疗无效，决定行手术干预：玻璃体积液抽取+前房重建+虹膜前粘连分离。进一步诊断：（1）左眼超声乳化白内障吸除术后角膜后弹力层全脱离；（2）左眼继发青光眼；（3）左眼虹膜广泛前粘连。

前房重建术后第1天，24 h内多次放出前房黏弹剂，前房形成良好，虹膜无粘连，眼压7～30 mmHg。同时发现颞侧侧切口附近后弹力层再次局部脱离约3 mm×2 mm大小，内有层间积液（图5）。前房重建术后第4天，颞侧侧切口处局部后弹力层浅脱离区仍然存在（图 6），眼压 12～19 mmHg，前房形成良好。前房重建术后第7天，患者出院，左眼视力0.3，左眼眼压13 mmHg。出院后1个月复查，左眼视力0.5，眼压12 mmHg。颞侧侧切口处局部浅脱离区消失，后弹力层完全复位。

讨论

后弹力层是角膜内皮细胞分泌形成的基底膜，终止于Schwalbe线，与其前面的基质层之间仅疏松地相附着，若遇外力作用，很容易与相邻的基质层及内皮细胞分离〔1〕。1928年Samuels报告了第1例角膜后弹力层脱离（Descemet’s membrane detachment,DMD）病例〔2〕，之后大家对此病逐渐重视。有报道显示〔3〕白内障术中DMD的发生率为0.5%，而临床上DMD的实际发生几率与术者的熟练程度、手术显微镜清晰程度、手术器械锋利程度及对角膜后弹力层观察的方法不同有关〔4〕。目前认为白内障术中导致DMD发生的可能因素如下：（1）白内障超声乳化自闭切口的内切口位于后弹力层终端之前的透明角膜上，如穿刺刀重复使用，本身不锐利或使用不配套的刀具造成隧道切口太紧、太小，穿刺后弹力层时可将其撕脱；（2）手术器械反复进入以及进出切口的角度不正确而使其尖端或边缘接触角膜层间，强行进入可将角膜后弹力层从基质层上撕脱下来〔5〕。（3）前房注入黏弹剂或是平衡液时针头的方向过平，误注入到后弹力层和实质层之间，造成层间分离，而致角膜后弹力层脱离。（4）各种原因所致术野不清晰，特别是在超声乳化和抽吸残余皮质阶段，将小的脱离误当作晶状体囊膜漂浮而予以注吸使脱离范围进一步扩大。（5）水密角膜切口时压力过大或针头太靠近后弹力层将其分离。本例患者年老体弱，青光眼反复发作，角膜内皮功能欠佳，加之手术器械反复进出，引起后弹力层脱离。

白内障手术中后弹力层或内皮脱离多为局限性，大多位于上方，似一片前囊，但区别是后弹力层会沿角膜缘切口向内卷，成一条细线粘连于角膜内面〔6〕，大部分轻中度脱离，由于后弹力层自身抵抗力较强且损伤后能再生，故可自行复位，一般临床症状不明显〔7〕。而较大范围的脱离，角膜基质迅速发生水肿、混浊并增厚，不及时处理可导致角膜内皮失代偿。如及时发现，用黏弹剂复位，眼内操作远离此区，术毕前房内注入无菌气体，可使之完全复位。也有报道利用C3F8慢吸收特性，在眼内保留时间比空气长，可提供较长时间的有效推顶，将基质内过多水分挤出，阻断房水继续进入，使已经脱离的后弹力层展平、复位，紧贴基质〔8〕，也有利于内皮细胞移行和后弹力膜再生，使患者角膜透明度和视力有最快且持久的恢复。Mannan等〔9〕对l例65岁DMD患者先用20%SF6前房注射治疗无效，7 d后改用14%C3F8前房注射取得良好效果。

本病例患者为罕见的后弹力层全脱离复位术后继发青光眼，经过治疗最终成功复位，我们对此的体会是：（1）术后短期维持一定的眼内压。无菌空气进人眼内随着温度的升高会膨胀，引起术后高眼压，不必急于放出前房气体（无菌空气吸收速度较快，对角膜内皮营养代谢影响较小，且一过性高眼压对视神经影响较小），以维持顶压作用。（2）后弹力层复位术中一定要注意缩瞳及术后坚持平卧，防止前房气泡进入后房囊袋。（3）恶性青光眼的前房重建，关键在于抽取玻璃体。

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