中西医结合治疗糖尿病肾病34例临床观察

王明洲 朱秋实 邵浩平 吴小兰

（甘肃省华亭煤业集团公司总医院 平凉744100）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，在糖尿病人群中的发病率为20%～40%[1]。目前，随着糖尿病患病率的增加，糖尿病肾脏疾病也日益增多，在西方国家，已成为导致慢性肾衰竭的最主要原因[2]。在我国，糖尿病肾病也成为导致终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）第二位的原因[3]。因此，对糖尿病肾病患者早期积极干预，防止其进展恶化，对提高糖尿病肾病患者生活质量、延长生存期至关重要[4]。我科应用中药自拟黄芪四物汤联合缬沙坦等治疗糖尿病肾病患者34例，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来自2009年1月～2013年1月我院住院和门诊就诊的糖尿病肾病患者68例，随机分为两组。治疗组34例，男21例，女13例；年龄44～68岁，平均（53.2±1.6）岁；糖尿病病程 7～22 年，平均（11.2±1.8）年。对照组34例，男19例，女15例；年龄 42～69 岁，平均（52.4±2.4）；病程 6～20 年，平均（10.8±3.6）年。两组患者年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 诊断与排除标准 全部病例均符合以下诊断标准：按WHO（1999年）标准确诊为2型糖尿病[5]；糖尿病肾病诊断分期标准参照Mogensen标准[6]及王海燕《肾脏病学》。排除标准：所有病例均排除高血压病、心力衰竭、发热、感染、药物等引起的肾脏损害或蛋白尿及其他原发性或继发性肾脏疾病引起的尿蛋白增加和肾功能改变。

1.3 治疗方法 所有病例均给予糖尿病教育，合理饮食 [糖尿病饮食，低蛋白饮食，蛋白质摄入按0.6～0.8 g/（kg·d）标准]，适当运动。对照组：根据病情采用口服降糖药及胰岛素控制血糖（年龄＜60岁，血肌酐正常者选用二甲双胍、糖适平、拜糖平等或/和胰岛素，年龄≥60岁或血肌酐升高者用胰岛素或/和拜糖平）；同时口服缬沙坦80～240 mg/d，血压＜130/80 mmHg，蛋白尿＞1.0 g/时，血压控制应＜125/75 mmHg，血压仍不达标时加服贝那普利10～20 mg/d 或/和氨氯地平 5～10 mg/d。LDL-C＞2.6 mmol/L时，口服辛伐他汀20 mg/d。治疗组在对照组基础上加服中药黄芪四物汤：黄芪60 g、当归15 g、川芎12 g、熟地15 g、白芍12 g（均为我院中药饮片），1剂/d，水煎分2次服。3个月为1个疗程，连用2个疗程。

1.4 观察指标 两组患者均定期（3个月）检测24h尿蛋白总量 、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN、SCr、HbA1c。FPG、2 hPG、BP每3天检测1次，必要时检测全天8次血糖，根据结果调整降糖及降压药物。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.3软件系统处理，数据采用（±S）表示。治疗前后采用配对t检验，组间比较采用t检验。

1.6 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》糖尿病肾病证候疗效判定标准[7]。显效：中医临床症状、体征明显改善，24 h尿蛋白定量恢复正常，血浆白蛋白升高。有效：中医临床症状、体征均有好转，24 h尿蛋白定量下降，血浆白蛋白无明显变化。无效：中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，24 h尿蛋白定量升高，血浆白蛋白降低，肾功能恶化。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例

2.2 两组患者治疗前后24 h尿蛋白总量及血脂变化比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后24 h尿蛋白总量及血脂变化比较 （±S） mmol/L

表2 两组患者治疗前后24 h尿蛋白总量及血脂变化比较 （±S） mmol/L

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，P＜0.05。

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2.3 两组患者治疗前后 FPG、HbA1c、SCr、BUN变化比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后FPG、HbA1c、SCr、BUN变化比较 （±S）

表3 两组患者治疗前后FPG、HbA1c、SCr、BUN变化比较 （±S）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

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3 讨论

DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，DN的发生和发展是多因素综合作用的结果，其中糖、脂代谢紊乱导致的肾脏血流动力学改变、细胞外基质集聚等起重要作用。DN一旦进入显性蛋白尿期，则肾脏的损害不可逆转，大多数患者GFR持续下降，其病理改变多表现为弥漫性肾小球硬化，多数患者合并有高血压及视网膜病变。目前治疗除有效控制血糖、血脂、血压、调整肾血流动力学等措施外尚无确切有效的疗法。因此，DN早期中西医结合综合控制对延缓病情进展非常重要。

糖尿病属中医学“消渴”的范围，初期以燥热为主，病程日久，阴伤气耗，气阴两虚，糖尿病肾病多见于病程较久的糖尿病患者。中医学认为，气虚则血行无力，形成瘀血，久病入络，形成肾络瘀阻，故其病机特点为气虚瘀阻。国医大师张琪认为，消渴肾病无论在哪一期均有瘀血症，只是轻重不同而已[8]。笔者在西医常规治疗的基础上加用黄芪四物汤治疗糖尿病肾病，注重中医药的多向性、多层面、多靶点的药理特点，采用益气养阴、活血化瘀的方法，达到标本兼治。方中黄芪为主药，益气健脾，四物汤养血活血化瘀。现代药理研究表明，黄芪具有以下几方面的功效：（1）黄芪甲苷对体外培养的高糖刺激引起的足细胞黏附功能有明显的保护作用，其机制可能是上调足细胞 α3、β1整合素 mRNA 表达[9]。（2）清除氧自由基，对缺氧-复氧损伤内皮细胞产生保护作用。（3）增加胰岛素敏感性和免疫调节作用，改善肾小球滤过屏障，延缓DN的进展过程；（4）在降低血糖、降低高脂血症、提高造血功能、促进血浆蛋白合成、保护肾功能方面具有明显疗效[10]。另据国内多项研究均证实黄芪具有降低尿蛋白排泄的作用，其减少尿蛋白排泄是保护肾功能的机制之一。四物汤养血活血，可抑制血小板聚集，促进纤溶活性，降低血黏度，改善全身及肾脏局部微循环，调节肾脏血流动力学改变。全方具有降低蛋白尿、调整血压、血糖、血脂等功效。缬沙坦、贝那普利通过对RAS系统的双通道阻断，既可降低血压又可降低蛋白尿，二者均具有独立于降压作用之外的肾脏保护作用，再联合控制血糖、调脂等措施对DN患者进行综合控制。

综上所述，中西医结合治疗糖尿病肾病，可以起到协同增效的作用，能有效改善患者临床症状，减少尿蛋白排泄，降低血糖、血脂、血压，从多层面、多靶点控制病情进展，较单纯西医治疗具有较理想的疗效，值得临床进一步深入研究。

[1]廖二元,莫朝晖.内分泌学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007.1 448

[2]迟家敏.实用糖尿病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2009.511

[3]梅长林,叶朝阳,戎殳.实用透析手册[M].第 2 版.北京:人民卫生出版社,2009.2

[4]王宏平.中西医结合治疗糖尿病肾病70例观察[J].实用中医药杂志,2010,26(5):314-315

[5]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.779

[6]Mogensen CE,Schmitz A,Christensen CK.Comparative renal pathophysiology relevant to IDDM and NIDDM patients[J].Diabetes Metab Rev,1988,4(5):453-483

[7]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002.163-164

[8]朱辟疆,刁金囡.糖尿病肾病中西药治疗研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(3):189

[9]陈建国,桂定坤,牟利军,等.黄芪甲苷对高糖刺激下的足细胞黏附功能的保护作用及机制[J].中华肾脏病杂志,2009,25(3):227-232

[10]余凌,李惊子,王海燕.黄芪、当归在肾脏疾病中的应用及其机制研究进展[J].中国中西医结合杂志,2001,21(5):396-399