不同抗血小板治疗方案对老年ACS患者血小板聚集率的影响

戴思丹，欧柏青

(湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院老年病科，湖南 长沙 410005)

随着生活水平提高，大于75 岁老年急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发病及住院率在逐年增加，急性冠脉综合征是临床上老年人常见的心血管急症，其发病率高，死亡率高，值得引起重视。冠脉内斑块的不稳定、破裂，可引起血小板聚集，形成血栓，而血栓栓塞是ACS 的致命原因［1］。大量的研究证明，抗血小板治疗可以降低ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后。国内外的权威指南均推阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板作为ACS 的标准治疗方案［2］;但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。因此，权衡抗血栓与出血风险是ACS 患者抗血小板治疗的重点及难点，尤其是在高龄患者。由于年龄的因素，老年患者通常合并有多种疾病，如糖尿病、慢性肾功能不全、肺部疾患等，出血的机会明显增多，目前对老年患者的抗血小板方案并无相关指南推荐［3］。如何提高该年龄组的诊治水平，需要我们了解该组不同于一般成年组的一些特点，在临床救治中提高救治成功率。本研究通过观察老年患者单用阿司匹林或联用不同剂量的硫酸氯吡格雷对血小板聚集率的影响，运用这一中间指标，找到适合老年ACS 患者适合的抗血小板药物剂量，在保证疗效的同时提高用药安全。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取于2013年6月～2014年2月入院诊断为ACS 的住院患者90 例。入选标准:①年龄＞75 岁;②临床症状、ECG、心肌标志物检测符合2012年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)发布的急性冠脉综合症诊断和治疗指南［2］;③入院前1 周内未使用过阿司匹林及其他抗血小板聚集药物。排除标准:血小板数目异常(＜100 ×109/L，＞450 ×109/L)，使用非甾体类药物，严重肝功能紊乱，近期消化道出血，充血性心力衰竭，恶性肿瘤，出血性疾病、家族或个人出血史、近期(2 周内)手术、对实验药物过敏史者，预期需做PCI 治疗者。

1.2 分组

入选患者在观察期间均按ACS 常规用药，并随机分为3 组(各30 例)，小剂量联合组(A 组:阿司匹林100mg/d+氯吡格雷50mg/d)，常规剂量组(B组:阿司匹林100mg/d +氯吡格雷75mg/d，单用阿司匹林组(C 组:阿司匹林100mg/d)。用药疗程为1 周。阿司匹林肠溶片(德国拜耳公司，国药准字J20080078，规格100mg/片)，硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰，国药准字H2000054，规格25mg/片)。

1.3 血小板聚集功能的检测方法

本实验仪器采用美国Chrono-Log 公司生产的490-4D 血小板聚集仪，诱导剂采用二磷酸腺苷(ADP)10umol/L，花生四烯酸(AA)0.5mmol/L，上述试剂均由美国Chrono-Log 公司生产。于实验第0日、第7 天早晨空腹肘静脉采集血标本，置于含有枸橼酸钠抗凝液(1:9)试管中，立即送检并于3 h 内检测完毕，计算机自动检测分析、绘制曲线、计算出血小板在AA、ADP 诱导后的聚集率。

1.4 统计学分析

使用SPSS17.0 软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分率表示，组内数据比较采用配对t 检验，组间数据比较采用独立样本t 检验。计数资料的比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的一般临床资料

三组患者年龄、性别、吸烟史、嗜酒史、合并高血压、高血脂、糖尿病比例及药物使用情况等指标均无统计学意义(P ＞0.05)(表1)。

表1 三组患者一般临床资料

2.2 三组患者的用药前后血小板聚集率比较

三组患者入院时血小板聚集率水平组间比较均无统计学差异(P ＞0.05)。三组用药后较用药前AA 诱导的血小板聚集率下降值无统计学意义(P ＜0.01)，A 组与B 组用药后较用药前ADP 诱导的血小板聚集率与C 组相比进一步降低，差异有统计学意义(P ＜0.01)。(见表2)。

表2 三组患者用药前后血小板聚集率的比较

2.3 不良反应

住院期间三组均无心血管死亡、血栓形成、消化道出血、颅内出血及血小板减少病例。A 组出现4例皮肤出血(皮下出血面积＞5mm2)，其余两组未发生不良反应，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

抗血小板治疗是动脉粥样硬化血管疾病管理的基石，阿司匹林和氯吡格雷是最常用的两种抗血小板药物，国内外的权威指南中都明确指出双联抗栓治疗的必要性，《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识修订案》中指出，所有无禁忌症的ACS 患者均应给予阿司匹林联用氯吡格雷双重抗血小板治疗。在使用过程中，由于亚太人种和欧美人种的差异，所以在使用氯吡格雷的剂量上同样存在差异，亚洲人由于人种及体重小等原因，在药物剂量耐受性方面比西方人小，且亚洲人种抗血小板出血的发生率高于西方人种［4］。而高龄患者更是出血高危人群，但长期双联抗血小板治疗时两种药物剂量如何选择、安全性如何，国内外循证医学方面证据不多。几乎所有的指南中都没有明确指出＞75 岁老年患者的抗栓治疗方案。国内何肇东等对162 例合并有肾功能不全的ACS 患者进行研究，表明小剂量氯吡格雷50mg/d 可以达到75mg/d 的临床疗效，而重度出血并发症的风险更低［5］。但研究过程中患者还使用了低分子肝素抗凝，可能影响实验结果的准确性，而且其使用的为75mg/片剂量的氯吡格雷，患者只需服用50mg 时则会出现药量不均而影响实验结果。本研究排除了使用低分子肝素及需要预期PCI 术的患者，避免了其他抗栓药物的影响。

本研究致力于运用检测血小板聚集率这一中间指标，找到适合老年患者的抗血小板药物剂量。血小板聚集功能的测定对于临床上诊断血栓前状态和血栓性疾病具有重要意义，有研究表明血小板体外功能评价的金标准是检测血小板聚集活性是［6］。近年来对体外的血小板功能检测结果能否全面反映个体的血小板功能，以及通过这一手段能否预测临床事件并指导临床用药具有争议，Bonello 等［7，8］进行的多中心随机对照研究证实根据血小板功能检测结果调整抗血小板治疗方案可改善患者预后。而Collet 等［9］则认为单一的检测血小板聚集并不能充分体现体内血小板的功能状态。目前检测血小板聚集功能的方法较多，有光学比浊法、阻抗法、光散射法和Verify Now 分析仪。本实验采用的是比浊法，近几十年来在临床和科研中最常用的方法，过去被认为是评估血小板功能是金标准［10］。该法应用广泛、价格便宜，与比浊法相比对小聚集物的形成更敏感且每次测定后不需要清洗电极。Verify Now 分析更是基于比浊法的一种便携式血小板功能检查设备。

本研究通过对90 例老年ACS 患者应用阿司匹林联用氯吡格雷小剂量、常规剂量及单用阿司匹林观察到，三组患者的血小板聚集率均有不同程度下降，而使用阿司匹林联用氯吡格雷两组患者的血小板聚集率下降更为明显，且阿司匹林与小剂量氯吡格雷联用中未发生不良反应。因此，本研究提示对于老年ACS 患者可以给予阿司匹林与小剂量氯吡格雷联合治疗以抑制血小板聚集，减少血栓形成，且治疗具有良好的安全性。样本例数较少，观察时间短是本研究的局限所在，其安全性及远期疗效还需要进一步观察。

［1］谭传福，戴颖，彭建强，等.H 型高血压与急性冠脉综合征发病率的关系［J］.湖南师范大学学报(医学版)，2012，9(3):72-77.

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［5］何肇东.不同剂量氯吡格雷对急性冠脉综合征合并肾功不全患者血小板聚集率的影响［J］.中国伤残医学，2012，5(33):12.

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［10］王婧，袁晋青.血小板功能检测与临床应用研究进展［J］. 心血管病学进展，2012，33(6):709-713.