Rt-PA静脉溶栓治疗的不良反应分析

邓伟华 杨 勇 潘小平 李 泽 周 进 黄 翚广州市第一人民医院神经内科 广州 510180

Rt-PA静脉溶栓治疗的不良反应分析

邓伟华 杨 勇 潘小平 李 泽 周 进 黄 翚
广州市第一人民医院神经内科 广州 510180

目的 分析重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗超急性期脑梗死的不良反应。方法 回顾性分析超急性期脑梗死患者96例，分别按照不同的时间窗和TOAST分型进行分组，均予rt-PA 0.9mg／kg静脉溶栓治疗，比较2组溶栓后出血、脑疝、死亡等不良反应的发生率。结果（1）按照时间窗进行分组，3～4.5h溶栓组较3h溶栓出血事件发生率稍高，但各组间差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）按照TOAST分型进行分组，心源性脑梗死溶栓组溶栓后症状性脑出血、非症状性脑出血发生率、病死率稍高于大动脉粥样硬化性脑梗死溶栓组，差异无统计学意义（P＞0.05），皮肤黏膜出血发生率、脑疝发生率高于大动脉粥样硬化性脑梗死组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 3～4.5h时间窗溶栓较3h内静脉溶栓出血不良反应有增加趋势，但本研究样本中无统计学差异。对于心源性脑梗死，溶栓后皮肤黏膜出血和脑疝的发生率较大、动脉粥样硬化性脑梗死风险相对较高的患者，尽早给予静脉溶栓治疗的同时，应参考不同的脑梗死分型和病情判断预后。

重组组织型纤溶酶原激活剂；静脉溶栓；不良反应

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007-08—2014-01收治的超急性期脑梗死患者，均符合1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，共96例患者进行溶栓治疗并完成90d随访。96例患者按照时间窗进行分组：3h溶栓组47例，3～4.5h溶栓组36例，4.5～9h溶栓组13例；按照TOAST分型分组，大动脉粥样硬化性脑梗死55例，心源性脑梗死组33例，腔隙性脑梗死组8例。3h与3～4.5h组均在指南推荐的静脉溶栓时间窗内；4.5～9h组虽超出常规时间窗，但经CT灌注评估存在缺血半暗带区。各组患者临床资料的年龄、性别比例、初始神经功能缺损、NIHSS评分、mRS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 入选标准：符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的诊断标准；年龄18～80岁；NIHSS评分4～25分；卒中持续时间至少30min；在静脉溶栓时间窗内；脑CT排除出血及大面积脑梗死征象；患者家属知情同意。

1.1.2 排除标准：昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25）；3月内有卒中史或既往卒中遗留明显后遗症（mRS＞2）；目前或既往6个月内有显著出血性疾病；已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血；严重中枢神经系统损害的病史；严重肝肾功能不全；妊娠期或哺乳期者；血小板数低于正常或凝血功能异常者；血糖＞22.2mmol／L或＜2.7mmol／L；积极降压治疗后高血压仍未控制；因各种原因拒绝溶栓治疗。

1.2 治疗方法 所有病例均予rt-PA总量0.9mg／kg，总量的10％静脉推注5min，其余的90％加入生理盐水100mL静滴，输液泵控速1h滴完。

1.3 评定方法 分别观察治疗前和治疗后24h、第7天、第90天的NIHSS评分，第7天、第90天的mRS评分。治疗前、治疗后24h查头颅CT、血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、心电图。本研究重点为不良反应及并发症。

1.4 统计学方法 运用SPSS 15.0软件进行处理，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按时间窗分组的不良反应比较 3h溶栓组症状性脑出血1例，非症状性脑出血3例，皮肤黏膜出血4例，进展为脑疝4例，死亡3例，再梗死1例；3～4.5h溶栓组症状性脑出血3例，非症状性脑出血3例，皮肤黏膜出血4例，进展为脑疝1例，死亡1例；4.5～9h溶栓组症状性脑出血1例，非症状性脑出血1例，皮肤黏膜出血1例，进展为脑疝1例，死亡1例。各组间不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 按TOAST分型分组的不良反应比较 大动脉梗死溶栓组出现症状性脑出血1例，非症状性脑出血3例，皮肤黏膜出血3例，脑疝1例，再梗死1例，死亡1例；心源性脑梗死溶栓组（33例）症状性脑出血1例，非症状性脑出血3例，皮肤黏膜出血5例，脑疝4例，死亡3例；腔隙性梗死患者共8例，未出现不良反应。动脉梗死溶栓组与心源性梗死溶栓组比较，症状性脑出血、非症状性脑出血发生率、再梗死发生率、病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。心源性溶栓组的皮肤黏膜出血发生率和脑疝发生率较大动脉硬化性脑梗死溶栓组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中治疗的有效的治疗手段，Rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物［1-3］，本研究单位已建立了成熟的时间窗内rt-PA静脉溶栓绿色通道［4］，还开展了4.5～9h多模式CT指导下扩大时间窗静脉溶栓治疗，取得较好的临床效果。本研究发现针对不同的溶栓时间窗，3～4.5h溶栓组病例的出血转化发生率稍高于3h溶栓组，但统计分析提示各组间的出血转化、严重不良反应发生率均无显著差异。4.5h时间窗内静脉溶栓在取得良好临床疗效的同时，出血风险、严重不良反应也在可接受范围内，与国内外文献报道近似。但需注意，扩大时间窗的静脉溶栓病例数较少，其安全性尚需更多的临床循证依据。另外，在扩大时间窗的静脉溶栓中，出现1例在静脉溶栓过程中过敏性休克的病例，经激素、肾上腺素等药物治疗后症状好转，我单位已有文章报道［5］。

本文发现，大动脉梗死溶栓组与心源性梗死溶栓组比较，症状性脑出血、非症状性脑出血发生率、再梗死发生率、病死率无统计学差异。心源性溶栓组的皮肤黏膜出血发生率和脑疝发生率较大动脉硬化性脑梗死溶栓组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。腔隙性梗死患者病例数较少，症状较轻，未出现出血及严重不良反应，但是该部分病例因溶栓前NIHSS评分较低，疗效评估尚需大样本进一步评价。心源性脑梗死溶栓后出血的病例症状更重，预后更差，其中1例为致命性脑出血；心源性脑梗死患者溶栓后出现脑疝的发生率较高，提示部分患者静脉溶栓未能阻止病情的进展。另外，心源性脑梗死溶栓后皮肤黏膜的出血发生率较高，提示要避免溶栓前后的有创操作治疗和观察护理。所有的溶栓病例均未出现消化道出血，与常规在溶栓前后用质子泵抑制剂相关，有消化道出血病史和危险因素的患者需尤其重视。

综上所述，为更好的指导静脉溶栓治疗和判断预后，需关注静脉溶栓的不良反应，3～4.5h时间窗溶栓较3h内静脉溶栓出血不良反应有增加趋势，但本样本中无统计学差异。对于心源性脑梗死，溶栓后皮肤黏膜出血和脑疝的发生率较大动脉粥样硬化性脑梗死相对较高。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（4）：50-57；59.

［2］Wahlgren N，Ahmed N，Dávalos A，et al.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study（SITS-MOST）：an observational study［J］.Lancet，2007，369（9 558）：275-282.

［3］European Stroke Organisation（ESO）Executive Committee. ESO Writing Committee Guidelines formanagement of ischaemic stroke ischaemic attack 2008［J］.CerebrovascularDis，2008，25（5）：457-507.

［4］杨勇，许淼，潘小平，等.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗颈内动脉系统脑梗死的疗效安全性与分层研究［J］.中国实用医药，2010，5（12）：4-6.

［5］陈浩博.重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂致过敏性休克1例［J］.广东医学，2009，30（5）：671.

（收稿2014-07-24）

R743.33

A

1673-5110（2015）14-0054-02