神经内科静脉导管相关性血流感染的临床调查及原因分析

陈杏梅 方丽萍 盛瑞玲

湖北省黄冈市中心医院 黄冈 438000

随着近年来中心静脉置管在神经内科患者中的运用越来越广泛，导致导管相关性血流感染（catheter related blood streaminfection，CRBSI）也随之增加［1］。有报道称［2］，CRBSI已经成为美国医院内最为常见的一种感染，占整个医院感染的10%～20%。本研究探讨神经内科中心静脉置管患者发生CRBSI的原因，为防治神经内科气管导管相关性血流感染提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010－06—2013－06我科室收治的实施中心静脉导管患者共825例，男436例，女389例，年龄21～89岁，平均（53.27±12.48）岁。置管类型为：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）患者334 例，锁骨下静脉置管患者268例，颈内静脉置管患者137例，股静脉置管患者65例，其他置管患者21例。导管留置天数为4～58d，平均留置天数为（15.3±5.06）d。其中发生CRBSI患者23 例，发生率2.79%，男11 例，女12 例，年龄26～87 岁，平 均（76.25±13.47）岁，导管置管天数为7～58d，平均置管天数为（18.39±6.38）d。

1.2 诊断标准 根据2002年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》［3］中导管相关性血流感染规定：患者有留置静脉导管史，且在临床中出现体温在38.5 ℃以上的不明原因的发热、寒战，患者其外周血像增高，通过导管尖端以及血培养至少能够获得1个阳性培养结果；导管端经定量培养≥10个菌落／导管段，或者导管端经半定量培养≥15个菌落／导管段，同时患者具有临床感染的相关迹象及通过外周静脉血培养能够分离出同种类的病原菌，且没有其他明确的感染源。

1.3 检测方法 抽取患者外周静脉血、导管血及导管拔除后导管尖端送检；同时期，对我科室医护人员的手、物体表面、洗手设备及导管相关的无菌物品进行抽样送检，送检结果与置管期间病原菌样本的培养结果进行对比分析。

2 结果

2.1 病原菌分布 本组23例CRBSI患者，共分离出血培养病原菌27株，其中凝固酶阴性葡萄球菌12株（44.44%），肠球菌5株（18.52%），大肠埃希菌3株（11.11%），鲍曼不动杆菌2株（7.41%），链球菌属2株（7.41%），铜绿假单胞菌1株（3.70%），肺炎克雷伯菌1 株（3.70%），阴沟肠杆菌1 株（3.70%）。

2.2 导管置管时间与感染率 置管时间越长，发生CRBSI的患者越多，其中置管时间在30d以上发生CRBSI的患者12例（52.17%）；置管时间在20～29d发生CRBSI的患者7例（30.43%），＜10d2例（8.70%），10～19d2例（8.70%），＞30d12例（52.17%）。

2.3 感染发生期间不同部位检验结果 感染发生期间对我科室采样共计67份，其中阳性样本14份，阳性样本检出率为20.90%，其中洗手肥皂阳性样本率为100.00%，其次为护士手阳性样本率为45.00%，护工手阳性样本率为33.33%，三通接头阳性样本率为14.29%。

3 讨论

CRBSI指的是在血管内留置导管的患者出现菌血症，通过取患者外周静脉血液培养结果至少1次显示为阳性结果，并且患者同时伴有感染的临床表现，除了导管之外患其他明确的者并不存在血流感染源［4］。CRBSI的发病机制主要与以下几个方面有关［5－7］：（1）腔外途径的污染：由于在进行导管穿刺的时候寄生菌沿着导管的表明进入患者血液当中，由于导管的表明能够形成一层疏松的纤维蛋白鞘，在患者皮肤穿刺部位的细菌可能沿着表面进行迁移以及防治，同时细菌可以黏附定植在导管之上，并且能够躲过机体宿主吞噬细胞的作用以及外来抗生素的抑菌作用；（2）腔内途径污染：该种原因一般发生在长期置管的患者当中，一般发生在置管时间在10d以上的患者，主要是由于在操作过程中多次使用接头，容易导致细菌有接头的部位侵入到导管内部并进行定植，进而造成感染；（3）远处感染的血流进行传播：导致患者发生CRBSI的致病菌由机体其他部位的感染所造成，病原菌进入到机体血液循环当中，并与导管血管内段相接触之后，黏附并定植在导管上。

通过本次调查分析，发生CRBSI的原因主要有：（1）置管时间：置管时间越长，感染率越高。（2）手卫生与CRBSI：研究表明，医务工作人员其手上携带的病原菌是造成医院感染的主要致病菌。在对我科室医务人员手卫生调查中，对医院感染进行随机抽样，在20名护士中有9名带菌，3名护工中1名带菌，且从手部分离出的均为鲍氏不动杆菌，与血培养中患者所携带的致病菌相同，提示出医护人员的手部带菌是导致CRBSI发生的一个重要媒介。（3）患者因素［8］：由于采取中心静脉置管的患者其病情一般较为严重，患者自身的情况以及脏器功能处于一种较为虚弱的状态之下，此时患者的免疫能力较为低下，容易被外来真菌或者细菌所感染。同时由于患者自身对于真菌和细菌的免疫能力各有差异，同时患者使用抗生素的情况也不尽相同，因此对抗药性真菌以及细菌的免疫能力也有差异，因此患者自身因素也是导致CRSBI发生的一个主要原因。（4）导管因素：有相关研究表明［9］，导管自身材料对于真菌或者细菌有着不同的附着能力，我科室采取的为聚氨酯材料，该种材料的导管具有较好的组织相容性，但是由于导管进入机体后其管内面积的增加以及相关操作次数的增加，均可能导致CRBSI发生的概率有所增加，甚至导致患者形成血栓，而据相关报道表明，血栓形成的患者其发生感染的概率是普通患者的2～3倍。为了有效减少我科室CRBSI的发生，应加强对医务工作人员的培训，减少由于医务工作人员所造成的感染；同时每天对保留导管的必要性进行评估，尽可能减少留置时间；选择导管材料要慎重，以保证将感染率降到最低。

综上所述，神经内科导管相关血流感染发生的原因主要与导管留置时间、患者自身因素、无菌操作、医务人员手卫生、导管材料等相关，在临床中应针对上述原因采取相应的措施，以最大限度降低CRBSI的发生。

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