探讨微血管减压术治疗桥小脑角区脑神经压迫综合征的疗效

袁雪松 卞晓星 魏文锋 刘 平 包 卿

江苏大学附属武进医院神经外科 常州 213002

脑干旁桥小脑角（cerebellopontine angle，CPA）区血管压迫相关颅神经敏感区可引起原发性三叉神经痛、原发性面肌痉挛、原发性舌咽神经痛等颅神经压迫综合征［1－2］。微血管减压术（MVD）是目前三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的首选治疗方式［3］。本文探讨微血管减压术（MVD）治疗桥小脑角区颅神经压迫综合征的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男12 例，女31 例；年龄25～72 岁，平均（49±13）岁；病程3月～12a。左侧三叉神经痛2例，右侧三叉神经痛1例，面肌痉挛40例。曾服用卡马西平等药物治疗43例，针灸治疗37例，封闭治疗19例，治疗效果均不理想。

1.2 影像学资料 术前均接受MRI排除颅内占位性病变，所有病例均采用核磁共振血管成像来判别责任血管。责任血管为小脑上动脉2例均为左侧三叉神经痛，小脑下动脉1例为右侧三叉神经痛，小脑前下动脉25例均为面肌痉挛，小脑后下动脉7例均为面肌痉挛，椎动脉4例均为面肌痉挛，未明确4例均为面肌痉挛。

1.3 纳入标准 （1）术前均行头颅CT 或MRI检查确诊为桥小脑角区颅神经压迫综合征。（2）排除颅内占位性病变引发的继发性疼痛或痉挛。（3）无严重心、肝、肾等器官功能障碍及精神障碍。（4）无麻醉禁忌证且能参与随访观察。

1.4 手术方法 均在气管插管全麻下进行手术，侧卧位，患侧朝上，头向对侧旋转10°～15°并前屈［4］，术中注意保护位于下方的眼球，避免受压［5］。在患侧枕下乳突上2横指向下斜20～30°发际内切开，长为5～7cm，暴露乳突后部及枕骨鳞部外侧部。在乙状窦与横窦连接处钻孔，铣刀做2.5cm×2.5cm 大小的骨瓣，显露出横窦下缘、横窦和乙状窦连接处，“U”形打开硬脑膜并悬吊。显微镜下锐性剪开桥池的蛛网膜，缓慢释放脑脊液，探查小脑桥脑角。根据患者具体患病情况充分暴露相应神经及血管，从神经根部向远端锐性分离，仔细探查并确定责任血管，避免遗漏责任血管（尤其腹侧），分离血管和神经间粘连，选择合适大小的Teflon棉［6］，垫在责任血管、脑干、神经之间，确保颅神经不受血管、蛛网膜以及周围垫入的Teflon棉的压迫。严密止血，反复冲洗术野，无损伤缝合线严密缝合硬脑膜，部分硬脑膜张力大者，采用肌肉片修补。再采用生物蛋白胶或明胶封闭，不放置引流，常规关颅。

1.5 随访观察 术后随访观察3 个月～4a。通过电话随访，随访内容为面肌痉挛或面部疼痛有无消失、减轻程度、是否需服药物及服药量多少。

1.6 观察指标 疗效：治愈，术后症状完全消失，无需药物以及其他治疗且无复发；有效，术后症状大部分缓解，无需药物或仅需少量药物治疗；无效，术后症状无明显缓解或易复发。有效治愈率＝（治愈＋有效）／总例数×100%；术中观察责任血管种类及血管压迫类型。

2 结果

2.1 术中所见责任血管 术中所见责任血管及压迫类型示：责任血管为小脑上动脉2例，接触1例（50%），压迫1例（50%）；小脑下动脉1 例，接 触1 例（100%）；小 脑 前 下 动 脉25例，接触13例（52%），压迫9例（36%），包绕2例（8%），贯 穿1例（4%）；椎 动 脉4 例，接 触3 例（75%），压 迫1 例（25%）；小脑后下动脉7例，接触3例（42.86%），压迫3例（42.86%），包绕1例（14.28%）；动静脉复合2例，压迫2例（100%）；岩静脉2例，接触1例（50%），压迫1例（50%）。

2.2 微血管减压术（MVD）临床疗效 术后症状完全消失35例（81.40%）（左侧三叉神经痛1例，面肌痉挛34例），症状明显减轻5例（11.63%）（右侧三叉神经痛1例，面肌痉挛4例），无明显缓解3例（6.98%）（左侧三叉神经痛1例，面肌痉挛2例），有效治愈率93.02%。

2.3 并发症及不良反应 1例左侧三叉神经痛术后出现面部麻木及嘴角疱疹，面肌痉挛术后听力下降或轻度面瘫2例，经神经营养等治疗约1周痊愈。不良反应有头痛、头晕、恶心、复视、呕吐、颈部不适等，给予相应临床治疗后，症状均有所好转或痊愈。本研究无感染及脑脊液漏发生，无死亡病例。

2.4 随访 术后复发2例，均为面肌痉挛，术后再次予口服药物治疗，半年后症状逐步得以缓解。

3 讨论

三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛被认为是桥小脑角区三大常见的功能性神经外科疾病。随着显微技术的发展，微血管减压术（MVD）治疗三叉神经痛已逐渐成熟，替代以往神经被完全或部分离断的破坏术。微血管减压术（MVD）作为开颅手术，若处理不当会导致严重的不良后果，因此要最大程度提高手术疗效及减少并发症的发生［7］。回顾性分析本研究资料，发现微血管减压术（MVD）术后无效的原因有以下几个方面：（1）责任血管的误判及漏判。临床上极易将与神经伴行的血管误判为责任血管，而当有多支责任血管或位于神经腹内侧深部血管极易漏判，影响临床疗效。随访术后复发2例面肌痉挛患者，经核磁共振血管成像复查面听神经腹侧深部还有一处责任血管，因其他原因，患者未再进行二次手术。（2）Teflon棉的处置不当。外院术后复发1例左侧三叉神经痛患者，二次手术发现第一次手术放置的Teflon棉位置不当，导致三叉神经近端与责任血管未充分减压。其次Teflon棉过薄、过小，责任血管搏动性仍可冲击神经或Teflon棉过厚、过大，对神经形成新的压迫。再次脑组织自我复位及脑脊液流动引起Teflon棉移位或脱落，责任血管再次压迫神经。（3）术后蛛网膜粘连对神经形成包裹性压迫。（4）新的责任血管再次压迫神经。（5）病程较长。1例面肌痉挛患者病程长达12a，术中发现，面听神经严重萎缩变形，术后第5天再次出现症状，随访8个月后症状稍有好转，被认为病程长会影响微血管减压术（MVD）疗效。

为提高微血管减压术（MVD）疗效，我们认为：（1）相当熟悉桥小脑角区（CPA）显微解剖，术中对相应的神经行全程详尽探查，必须用神经内镜探查责任血管，以免遗漏。（2）Teflon棉大小、形状要合适，充分分离神经与血管又不会对神经造成新的压迫，Teflon棉要给予适当固定。（3）锐性分离与神经黏连的蛛网膜时，可用低功率电凝灼烧后切除，神经根全段都应彻底分离松解。微血管减压术（MVD）并发症及不良反应严重影响患者的生活质量，因此要注意：（1）术前体位选择侧卧位，手术更安全。（2）术中动作要轻柔，避免过度牵拉小脑，防止损伤颅神经，术中脑干听觉诱发电位监测可以有效预防对微血管减压术（MVD）听力的损伤。（3）锐性分离蛛网膜时垫置物不宜过大让神经与血管隔离使神经轴伸直不致弯曲。（4）闭合硬脑膜前可适当灌注生理盐水，预防低颅内压和颅内积气的发生。（5）严密缝合硬脑膜，可有效预防脑脊液漏和皮下积液。（6）关颅时确保止血效果，反复进行Valsalvas试验，以检验有无出血。

综上所述，微血管减压术（MVD）是治疗桥小脑角区（CPA）颅神经压迫综合征的首选方法，治愈率高，长期复发率低，熟悉桥小脑角区（CPA）的局部显微解剖，正确识别责任血管，正确放置减压材料可提高手术效果，减少并发症的发生。

［1］ 朱卫，张晓彪，张煜，等.内窥镜辅助下微血管减压术治疗面肌痉挛［J］.中国临床神经科学，2011，19（1）：27－31.

［2］ Cohen－Gadol AA.Microvascular decompression surgery for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm：naunces of the technique based on experiences with 100patient and review of the literature［J］.Clin Neurol Neurosurg，2011，113（10）：844－853.

［3］ 朱蔚林，漆松涛.微血管减压术治疗进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2007，34（5）：425－430.

［4］ 郑鲁，郑瑛，段国升，等.微血管减压术治疗颅神经疾病［J］.中国疼痛医学杂志，2004，10（1）：52－55.

［5］ 张丕宁，徐宁，王静，等.微血管减压术治疗面肌痉挛56例手术配合体会［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（1）：52－54.

［6］ Devor M，Govrin－Lippmann R，Rappapurt ZH.Mechanism of trigeminal neuralgia：an ultrastructural analysis of trigeminal root specimens obtained during microvasular decompression surgery［J］.J Neurosurg，2002，96（3）：532－543.

［7］ Li ST，Pan Q，Liu N，et al.Trigeninal neuralgia：what are the important factors for good operative outcomes with microvascular decompression［J］.Surg Neurol，2004，62（5）：400－405.