Mini-CEX在住院医师临床培养与考核中的推广困难分析

李珊珊，沙丽艳，高莉莉，董建俐，伊静

(1．牡丹江医学院护理学院，黑龙江牡丹江157011;2．大连医科大学附属第二医院，辽宁大连116023; 3．牡丹江医学院红旗医院，黑龙江牡丹江157011)

●临床教学

Mini-CEX在住院医师临床培养与考核中的推广困难分析

李珊珊1，沙丽艳2*，高莉莉3，董建俐2，伊静2

(1．牡丹江医学院护理学院，黑龙江牡丹江157011;2．大连医科大学附属第二医院，辽宁大连116023; 3．牡丹江医学院红旗医院，黑龙江牡丹江157011)

迷你临床演练评估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是国外行之有效的评价住院医师临床能力的测评工具，但是在国内应用和推广存在问题和困难，主要包括评分标准与方法，是否应该将其纳入总成绩，教学与评估主导地位的探讨，教师评估与反馈方面的问题，与学生存在的困难等。

Mini-CEX;住院医师;评估

近年来，医学考核的重点由对知识的记忆逐渐转向对知识的运用，选定一项合理而实用的测评工具对住院医师和医学生的临床能力考核非常关键。国内的医学教育陆续引进国外现行且具有成效的评估工具迷你临床演练评估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)。

一、Mini-CEX简介

Mini-CEX是1995年由美国内科医学会(American Board of Internal Medicine，ABIM)发展，用来评估住院医师临床技能的一套兼具教学与评估的工具。1998年起，陆续于21所美国医院进行前导研究，在门诊、急诊或住院部，由一位主治医师，直接观察一位住院医师对病人进行例行的重点式临床诊疗工作，针对相关项目给予1-9分的评估。2001年ABIM修订评估项目为七项:医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、健康咨询、组织效能及整体评价，国外已有多项研究证实其内容效度、关联效度及结构效度［1］。

二、Mini-CEX在临床考核中的特点和优势

(一)七项评估项目完全紧扣医师的六大称职能力。

美国医学继续教育认证委员会对住院医师的核心能力概括为六个方面:病患照顾能力、医学知识、临床工作中学习与提高、人际关系与沟通技巧、职业精神和在医疗系统中的执业能力。Mini-CEX能兼顾所有称职能力，全方位评估，使医学生及住院医师的能力得到全面考核与培养。

(二)弥补传统医学教育未能直接观察医学生行为的缺陷。

目前临床医学教育对医学生和住院医师的评估，主要依靠病历书写、晨会和病例讨论会的表现，临床教师往往只在查房时追问病史及检查的正确性，而未直接观察医学生如何获取这些资料和与病人沟通互动的实况。临床直接观察的缺失使医学生无法判断自己的诊疗行为是否正确，从而无法及时更正错误。而在真实情境中以直接观察临床实践为基础的Mini-CEX可以有效弥补这一缺陷。

(三)及时反馈模式。

Mini-CEX最突出的特点是其设置的及时反馈模式，离开病室后，教师立即对学生的考核表现给予反馈，让学生能当场知道自己的优点、不足之处、需要如何改进，而传统的临床考核往往很难做到这一点。

(四)简便易行。

Mini-CEX与临床工作同步进行，也可以用在技术行为的评估上，需要额外空间，除了评估手册外，亦不需有其他的设备，时间亦可由考核双方根据自身情况约定。实施一次只需要花费20-30min。方便、省时、简易、价廉。

三、Mini-CEX存在的问题和推广中可能遇到的困难

(一)Mini-CEX评分标准与方法。

陈伟德教授及其团队经过争议后的共识是以考生的表现与其被期待的平均水准来评估［2］，即评审们讨论分析评估之每个细项后，估算大概至少会有多少受测者会正确完成此细项，并结合考生的整体表现以界定出及格的标准。此外，Mini-CEX的总分计算方法采用test scoringmodel理论，将评估表内的评估细项以等比例加在一起得到一个Mini-CEX总分。杨盈盈［3］提出可特别加权某一细项分数，目的为确认受测者在Mini-CEX评估表中的某一细项，要达到特定水准才能通过测验，例如杨盈盈等将Mini-CEX用于口腔科医师的内外科实习考核，根据口腔科实习生在内外科实习考核重点特别加重医疗面谈、体格检查及人文关怀部分的比重。但随后陈伟德教授［2］否定了这一观点，认为教师七项指标的评估，分别与学员所需具备的ACGME六大称职能力息息相关，难有轻重之分。

(二)是否将Mini-CEX结果纳入学生总成绩。

Hauer等［4］首先将Mini-CEX使用于医学生，但强调尚未将Mini-CEX的成绩列入总成绩中，赖明美等提出Mini-CEX评量结果应该列为学生总成绩之一小部分，以促使学生能认真的执行Mini-CEX，问卷调查显示［5］，如果Mini-CEX的分数要入实习成绩，其占总成绩的比例教师们认为是17%，但学生们认为是8%。在我国内陆地区实行Mini-CEX，在评分一致性和公平性达到特定程度后可考虑纳入总成绩，但需要进一步的研究。

(三)教学与评估功能主导地位的探讨。

基于Mini-CEX在评分过程中所难以避免的主观性和不公平性，陈伟德提出，把Mini-CEX当作教学工具也许远比把它当作评估主具，更能提升临床教学与医疗质量的水平，即让Mini-CEX的教学功能凌驾于评估之上。但在一项满意度调查［5］中临床教师们对Mini-CEX用于教学略有保留。另一项调查显示约有10%的学生认为和临床教师约定时间做Mini-CEX有困难，甚至有6%的教师曾经拒绝学生做Mini-CEX，所以把Mini-CEX当做临床教师的例行教学任务经常实行是有困难的。在我国内陆地区实行Mini-CEX，根据教学医院的实际情况，关于其评估与教学功能的主导地位需要进一步探索。

(四)教师评估与反馈方面的问题。

一项研究显示教师较少针对人文关怀和健康咨询作回馈，分析原因为教师认为需要加强刚进入临床的基本病史询问和化检查的教学，另外也可能是师本身对于病史询问和身体检查的教学较为熟悉，因此倾向给予较多反馈，这样的结果显示教师较偏重医学专业技能的教学而对相对忽视人文方面［6］。

(五)学生存在的问题。

有少部分学生在满意度调查中对Mini-CEX的教学成效、评估项目的说明、分级评估的标准皆呈现出负面的反馈，部分学生认为是每天的工作、不必有Mini-CEX流于型式［5］。教师反映学生在执行Mini-CEX之前未做充分准备，在考核时学生的态度应将其视作临床技能考试，而是希望主治医师主导教学。针对学生存在的问题，陈柏龄［6］提出使用Mini-CEX评估之前对于学生的介绍很重要，让学生能解Mini-CEX的目的、评分的原则及评的项目，可增加学生对于Mini-CEX的接受及低对评分的疑虑，才能让Mini-CEX充分发挥其评量及回馈的优点。

［1］Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，etal:TheMini-CEX:amethod for assessing clinical skills［J］．Ann Intern Med 2003;138:476-81．

［2］陈伟德．Mini-CEX之评量标准［J］．医学教育，2011，15(2):81-82．

［3］杨盈盈，李发耀，徐会祺．以迷你演练评量评估牙医系实习医师之一般医学临床能力［J］．医学教育，2010，14(4):282-288．

［4］Hauer KE:Enhancing feedback to students using the Mini-CEX．Acad Med 2000;75:524．

［5］赖明美，陈伟德，陈信水，等．执行迷你临床演练评量(Mini-CEX)师生之满意度与回馈调查［J］．Med Education，2008，12(30):160-165．

［6］陈柏龄，郑修琦，谢栋汉，等．Mini-CEX应用于毕业后一般医学训练第一年住院医师之内科教学—成大经验［J］．医学教育，2009，13(4):249-255．

Difficulties in m ini-CEX used in resident training and assessment

Li Shanshan1，Sha Liyan2，Gao Lili3，et al
(1．Nursing college of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157011，Heilongjiang，China; 2．The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，Liaoning，China; 3．Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011，Heilongjiang，China)

Mini-CEX is an effective evaluation tool to evaluate residents clinical ability abroad，but there are problems and difficulties in the application and popularization at home．The grading standard and method，whether it should be incorporated into the total score，difficultieswith teacher assessment and feedback and the difficulties that the students have．

Mini-Clinical Evaluation Exercise;Resident;Assessment

G642

A

1002-1701(2015)03-0054-02

2013-11

李珊珊，女，硕士，助教，主要从事护理教育方面的研究。

辽宁省教育科学“十二五”规划2013年度一般课题立项(JGT13DB288)。

*通讯作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．029