儿童糖尿病酮症酸中毒的急救护理对策

娄爱青

儿童糖尿病酮症酸中毒的急救护理对策

娄爱青①

目的：总结儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者的急救护理对策。方法：选取DKA患儿40例，通过医护人员配合，实施有效的护理。结果：（1）经积极的治疗和精心的护理，患儿血糖控制良好，酮体消失，酸中毒得到纠正，有效率为100%。家属非常满意度87.5%（35/40），满意度12.5%（5/40）；（2）与治疗前比较，治疗后和随访3个月时血糖、HbA1c水平、动脉血气指标和AG均降低，恢复至正常范围（P<0.05），但电解质含量无明显变化（P>0.05）。结论：治疗联合护理可显著改善患者血糖水平，降低DKA发生率，促进患儿早日康复，值得推广和借鉴。

儿童； 糖尿病酮症酸中毒； 护理

全球每年有65 000儿童确诊为1型糖尿病（T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一，其中多达80%的儿童表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）[1]。DKA是由于相对或绝对缺乏胰岛素所引起的，以高血糖、高酮血症、脱水、电解质紊乱和酸中毒为主要改变的临床综合征，是小儿糖尿病最严重的合并症，其病死率为1%～15%[23]。本科通过对DKA患儿经精心的治疗和护理，酮症酸中毒均得以纠正，出院时血糖控制良好，效果满意。现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年6月于本科就诊的T1DM DKA患儿40例，其中男18例，女22例，年龄1～12岁，平均（8.35±2.56）岁，病程4～14个月，平均（7.21±3.00）个月。第1次发作33例，第2次发作7例。患者监护人均签署知情同意书。

1.2 原因和表现 所有受试者均因自我约束力缺乏和对糖尿病知识了解不全所致。应激状态（感染）12例，胰岛素认识不足10例，胰岛素使用不当8例，饮食或运动不当10例。多饮、多尿、多食和体重下降表现者28例，有精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、嗜睡甚至昏迷等酮症酸中毒症状表现12例。急查血糖（PG）34.21～45.32 mmol/L，尿糖3+～4+，尿酮++～4+，糖尿病相关抗体均阳性。

1.3 护理对策

1.3.1 急诊护理

1.3.1.1 明确诊断，评估意识 注意倾听患儿和家属主诉，避免误诊或漏诊。出现烦躁、嗜睡、意识不清时，应做好四肢约束，拉好床栏，避免坠床。头偏向一侧，清除口鼻腔内分泌物，防止呕吐物误吸，引起窒息。

1.3.1.2 生命体征和实验室指标 给予鼻导管吸氧，流量1～2 L/min，持续心电监护，密切注意体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，如发现异常及时报告医生。观察神志、意识、面色瞳孔等中枢神经功能改变。检测PG、电解质和血气分析指标，并做好记录。密切观察有无恶心、呕吐、乏力、腹胀、呼吸困难等低血钾表现，关注心电图变化，及时准确记录出入量。

1.3.1.3 输液治疗 迅速建立双静脉通道，一条使用小剂量胰岛素按0.1 U/（kg·h）由微量输液泵匀速泵入以降低PG[4-5]。

1.3.1.4 控制感染 如有感染，应寻找感染源，遵医嘱给予有效抗生素控制感染。

1.3.2 患儿护理

1.3.2.1 心理护理 DKA起病急、病情严重，家属一时难以接受，容易出现悲伤、愤怒、绝望的情绪。护理人员应与之建立良好的关系，介绍相关知识，了解DKA的原因、发病机制、发展方向和预后情况。因需终身使用胰岛素和限制饮食，故家属和医护人员应多给予患儿关怀和照顾，缓解焦虑、抑郁的情绪，树立战胜疾病的信心[4-6]。

1.3.2.2 饮食护理 饮食护理是DKA整体治疗的基础，其控制的好坏直接影响血糖的高低。饮食原则是控制而不是限制，其目的是满足生长发育和日常活动的需要[7]。告知家属控制饮食的方法、各种食物中的含糖量及糖尿病饮食种类等。根据身高、体重、年龄及活动量计算每日所需能量，简易公式为1000+（年龄×80～100）。辅助营养师制定饮食方案，饮食分配为碳水化合物50%～55%，蛋白质15%～20%，脂肪25%～30%，全日热量分为早餐1/5，中晚餐各为2/5。每日进食应定时定量，误随意加餐。

1.3.2.3 健康教育 介绍糖尿病和DKA的相关知识，包括PG监测、胰岛素的使用、低血糖的预防及运动。（1）PG监测：在家中自测PG多为指尖血，建议选择神经末梢较少的手指外侧采血，可减少疼痛感，但避免太靠近指甲。采血时，进针深度一般为2～3 cm，使血液自然流出，切勿用力挤压。根据指南规定，使用胰岛素的儿童监测血糖≥4次/d，HbA1c检测1次/3个月，为调整胰岛素用量提供依据[8]。（2）胰岛素使用：因DKA患者多为儿童，注射胰岛素需监护人完成，故相应家属须了解患儿所使用胰岛素的特性。本文中28例采用短效胰岛素，12例采用速效胰岛素治疗。短效胰岛素一般皮下注射后15～60 min起效，2～4 h达高峰，持续5～8 h。速效胰岛素10～15 min起效，1.0～1.5 h达高峰，持续4～5 h，注射后切记不能立即运动。注射部位一般选择吸收速度最快的腹部，其次为上臂内侧，大腿内侧和臀部。选择腹部多采用多部位轮流注射法，以减少注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚等情况发生。注射时垂直进针，进针后确定胰岛素注射于皮下，停留5 s，垂直拔针。胰岛素保存在4～6 ℃为宜，开启的胰岛素使用周期不可超过2周。胰岛素使用过程中，偶见首次使用胰岛素的儿童出现局部或全身过敏反应，一般随使用过程会逐渐消失，如仍未变化，需咨询医生。（3）低血糖的预防：随身携带糖块或巧克力等甜食，自备联系卡，记录家属的电话等信息。注意注射胰岛素后是否有心慌、出汗、手抖等低血糖症状，如出现需咨询医生，根据血糖结果调整胰岛素用量。（4）运动疗法：运动也是控制PG的重要措施，适当的运动可增强组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉对糖的利用，改善脂质代谢[9]。运动方式一般选择简单的有氧运动，如慢跑或步行[10]。

1.3.2.4 基础护理 养成个人卫生习惯，勤洗、勤换、勤按摩，勤剪指甲。注意口腔、注射和采血部位卫生。保持室内空气流通，根据温度增减衣物，避免感冒。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 经治疗和护理，本组患儿均好转出院，PG控制良好，酮体消失，酸中毒得到纠正，有效率100%，住院6.3～9.5 d，平均（7.4±1.8）d。家属非常满意度87.5%（35/40），满意度12.5%（5/40）。出院后随访3个月，未再发生DKA。

2.2 治疗前后相关实验室指标的比较 因2例失访，最终完成38例。复测相关实验室指标，结果见表1。

3 讨论

研究发现，胰岛素在脂肪、蛋白质和糖类代谢中至关重要[11]。儿童糖尿病多为T1DM，其病理学原因是胰腺SS细胞的渐进性破坏导致胰岛素绝对缺乏，而胰岛素分泌能力下降又是导致DKA的主要原因[12-13]。DKA抢救中的护理和患儿护理可提高治疗效果，来自护士的教育和帮助，可使患儿和家属对DKA有初步的认识，以便更好地控制血糖，降低DKA发生率[14-15]。

表1 治疗前后相关实验室指标的比较（±s）

表1 治疗前后相关实验室指标的比较（±s）

*与治疗前比较，P<0.05

时间 随机PG（mmol/L） HbA1c（%） pH PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg）治疗前 38.33±9.52 8.21±1.37 7.21±0.10 28.65±9.08 69.73±8.62治疗后 7.05±1.23* - 7.41±0.04* 36.34±0.78* 80.43±4.79*随访 3 个月 6.49±0.33* 6.92±0.48* 7.41±0.02* 37.63±1.89* 81.28±5.80*续表1时间 HCO3-（mmol/L） 血K+（mmol/L） 血Na+（mmol/L） Cl-（mmol/L） AG（mmol/L）治疗前 14.67±5.04 4.01±0.59 138.01±3.55 102.22±3.47 21.10±4.12治疗后 21.00±1.52* 3.99±0.04 137.62±3.46 104.60±4.79 11.80±2.61*随访 3 个月 23.10±1.79* 4.00±0.18 139.80±1.14 105.11±4.73 11.50±1.96*

本组患儿入院后经纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，微量输液泵匀速泵入胰岛素等综合治疗，配合相应护理均好转出院，PG控制良好，酮体消失，酸中毒得到纠正，有效率100%。家属非常满意度87.5%（35/40），满意度12.5%（5/40），提示医疗联合护理可改善患者PG，纠正酸中毒，预防脱水，提高治疗效果。患者出院后随访3个月，未再发生DKA。复测各项实验室指标发现，与治疗前比较，治疗后和随访3个月时PG、HbA1c水平、动脉血气指标和AG均降低，恢复至正常范围（P<0.05），但电解质含量无明显变化（P>0.05）。结果说明，对心理、饮食、糖尿病和DKA相关知识及基础护理可提高患儿和家属对糖尿病的了解，提高技能掌握能力、有效的控制PG、减少并发症的发生，明显改善预后，提高生活质量。

总之，治疗联合护理可显著改善患者PG水平，降低DKA发生率，促进患儿早日康复，值得推广和借鉴。

[1] 吕文山，崔岚巍.儿童和青少年1型糖尿病流行病学及治疗研究进展[J].国际儿科学杂志，2014，41（12）：127-130.

[2] 常金峰，王尉青.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒36例诊治及误诊分析[J].中国医学创新，2010，7（21）：163-164.

[3] 卢贤秀.22例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施[J].中外医学研究，2013，11（12）：125-126..

[4] Rosenbloom A L. The management of diabetic ketoacidosis in children[J]. Diabetes Ther， 2010，19（57）：103-120.

[5] 曹丽.儿童糖尿病合并酮症酸中毒17例临床特点分析[J].中国中西医结合儿科学，2013，5（12）：356-357.

[6] 郑晓萍，陈红，陈晓春，等.24例重症糖尿病酮症酸中毒患儿的急救护理[J].中华护理杂志，2013，48（14）：1096-1097.

[7] Al Hanshi S，Shann F.Insulin infused at 0.05 versus 0.1 units/kg/hr in children admitted to intensive care with diabetic ketoacidosis[J].Pediatr Crit Care Med， 2011，12（12）：137-140.

[8] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，8（15）：S1-S42.

[9] Schmidt C A， Bernaix L W， Chiappetta M，et al.In-hospital survival skills training for type 1 diabetes： perceptions of children and parents[J]. MCN Am J Matern Child Nurs， 2012，37（15）： 88-94.

[10] 崔芳，徐德宏，沈培.运用护理程序护理糖尿病酮症酸中毒患儿1例[J].吉林医学，2011，32（15）：803-804.

[11] 廖凤.糖尿病酮症酸中毒61例临床分析[J].中国医学创新，2011，8（12）：58-59.

[12] Weir G C， Bonner-Weir S.Islet β cell mass in diabetes and how it relates to function， birth， and death[J]. Ann N Y Acad Sci， 2013， 12（81）：92-105.

[13] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2014[J].Diabetes Care，2014，37（35）：S14-S80.

[14] 程丽丽.糖尿病酮症酸中毒患者的临床护理体会[J].中国医学创新，2013，10（12）：50-51.

[15] 殷晓霞.8例儿童糖尿病酮症酸中毒的护理[J].中国现代药物应用，2012，6（15）：93-94.

The Children’s Hospital of Fudan University，Shanghai 201100，China

First-aid Nursing Countermeasures of Children with Diabetic Ketoacidosis

LOU Ai-qing.

Objective：To summarize the first-aid nursing countermeasures of children with diabetic ketoacidosis.Method：40 children with DKA were carried out effective care with doctors and nurses.Result：（1）Through aggressive treatment and careful nursing care， the blood glucose was good control，the ketone body was disappeard and the acidosis was got correct. The therapy effective rate was 100%， and the great satisfaction and satisfaction rate of family member was 87.5%（35/40） and 12.5%（5/40）.（2）The level of blood glucose，HbA1c，arterial blood gas index and AG after treatment and follow-up three month was lower than before treatment（P<0.05），but the change of electrolyte contained was Unapparent（P>0.05）.Conclusion：Treatment with nursing can significantly improve blood sugar levels，reduce the incidence of DKA.

Children； Diabetic ketoacidosis； Nursing

娄爱青

Medical Innovation of China，2015，12（02）：079-081

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.027

①复旦大学附属儿科医院 上海 201100

2014-09-03） （本文编辑：陈丹云）