LEEP术治疗宫颈癌前病变对产妇妊娠结局的影响研究

周俏苗　陈建林

作者单位:410008 中南大学附属湘雅二医院妇产科(周俏苗，陈建林)；570311 海南省人民医院妇产科(周俏苗)



LEEP术治疗宫颈癌前病变对产妇妊娠结局的影响研究

周俏苗陈建林

作者单位:410008 中南大学附属湘雅二医院妇产科(周俏苗，陈建林)；570311 海南省人民医院妇产科(周俏苗)

【摘要】目的研究LEEP术治疗宫颈癌前病变对产妇妊娠结局的影响。方法回顾性分析475例接受LEEP手术的孕妇和441例未处理的孕妇的临床资料。结果LEEP治疗的妇女中，69例(14.5%)在24周以内出现自然流产，26例(6.4%)在24～36周内早产，380例(93.6%)患者足月妊娠。对照组441 例妇女，62例 (14.1%)在24周以内出现自然流产，19例 (5.0%)在24～36周内早产，360例 (95.0%)患者足月妊娠。2组早产率比较无显著差异。LEEP组和未处理组的自然流产率分别为14.5%和14.1%。LEEP组和未处理组早产率分别为6.4%和5.0%。女性宫颈长度<30 mm的患者LEEP组最多，但不影响早产率。LEEP组宫颈长度<15 mm的患者接受宫颈组织广泛切除，同时增加早产的风险。早产与宫锥切除组织尺寸显著相关。LEEP组85例患者行大尺寸宫锥切除，其中10例(11.8%)出现早产，75例(88.2%)足月妊娠。结论LEEP术对早产率无显著影响。早产与孕中期宫颈长度和锥切尺寸有关。

【关键词】宫颈长度；宫颈上皮内瘤变；环形电切术；产科结果；早产；自然流产

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:679～681)

在过去的30年中，浸润性宫颈癌的发病率有显着下降，由于筛选程序深远的影响，导致宫颈上皮内瘤样病变无症状患者(CIN)的早期诊断和治疗能力得以提升[1]。多种技术已经被用于浸润前病变的治疗，如冷刀锥切，激光烧蚀，激光锥切和环形电切术(LEEP)。由于LEEP技术可以降低发病率，切除的组织边缘具有精确的组织学诊断结果，已经成为治疗宫颈癌前病变的标准[2]。本试验重点研究LEEP术治疗宫颈癌前病变对产妇妊娠结局影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院自2010年1月至2013年1月收治的475例接受LEEP手术孕妇和441例未处理孕妇的临床资料。LEEP组患者平均年龄(30.8±3.9)岁(18～35岁)，对照组患者(31.9±4.0)岁(范围20～36岁)。LEEP组入选标准：年龄≤42岁，既往LEEP治疗CIN 2～3级，12个月后无复发，自然受孕，未生育。排除标准：双胎妊娠，有反复宫颈切除或消融治疗史，重大疾病史(如心血管疾病，糖尿病，HIV感染或高血压)，喝酒，吸烟或滥用药物。对照组患者入选标准：年龄≤42岁，无LEEP治疗，自然受孕，未生育。对照组排除标准：双胎妊娠、任何重大疾病史(如心脑血管疾病，糖尿病，HIV感染或高血压)，喝酒，吸烟或滥用药物。

1.2手术方法

LEEP组患者的宫颈切除圆锥组织大小基于环切尺寸：小型，≤10 mm×10 mm;中型，15 mm×12 mm；大型，20 mm×15 mm。孕妇经LEEP治疗后，整个孕期行定期临床检查和超声波扫描直到分娩。胎龄是通过孕早期的B超检查来确定。在22～24孕周，所有的妇女接受了阴道超声扫描来测量宫颈长度。测量3次，最短的一个被记录为宫颈长度。对照组未处理的怀孕妇女整个孕期随访中以相同的方式处理。比较两组出生时的胎龄[足月分娩(≥37周);早产(24～36周)；自然流产(≤24周)]。

1.3统计学方法

所有数据应用SPSS 20.0统计软件进行分析。连续结果变量采用t检验进行分析。离散变量采用χ2检验或Fisher精确检验。2组事后平均值比较采用的单向方差分析(ANOVA)和Tukey HSD检验。P<0.05认为差异具有显著统计学意义。

2结果

2.1两组早产率比较

475 例LEEP治疗的妇女，69例(14.5%)在24周以内出现自然流产，26例(6.4%)在24～36周内早产，380例(93.6%)患者足月妊娠。对照组441 例妇女，62例 (14.1%)在24周以内出现自然流产，19例 (5.0%)在24～36周内早产，360例(95.0%)患者足月妊娠。2组间早产率比较无显著差异(OR：1.30；95%CI：0.71～2.38；P=0.40)，见表1。

2.2LEEP治疗22～24孕周的宫颈长度

LEEP组平均宫颈长度见表2。未治疗组中，平均宫颈长度为(3.7±0.7)cm。总体而言，LEEP组中142例(34.9%)宫颈长度<30 mm，未治疗组中105例(27.7%)宫颈长度<30 mm，(OR：1.40；95%CI：1.04～1.90;P=0.03)。

表1　2组妇女妊娠结局比较(例，%)

表2　LEEP治疗22～24孕周的宫颈长度

2.3LEEP术对妊娠的影响

所有早产妇女宫颈长度<30 mm。虽然LEEP组宫颈长度<30 mm的病例更多，但早产率不影响(OR：1.01；95%CI：0.53～1.95;P=0.97)。LEEP组宫颈长度<15 mm的患者，广泛切除宫颈组织，同时增加早产的风险，与对照组比较(OR：5.31；95%CI：1.01～28.07；P=0.04)，见表3。早产与宫锥切除组织尺寸显著相关。LEEP组85例患者大尺寸宫锥切除，其中10例(11.8%)出现早产，75例(88.2%)足月妊娠(OR：2.54；95%CI：1.11～5.83；P=0.02)。

表3　2组患者宫颈长度比较(例，%)

3讨论

宫颈上皮内瘤变是育龄妇女常见的病症，LEEP是治疗CIN的最频繁的手术方案。曾接受锥切术的妇女的并发症风险显著增加，如早产，新生儿低体重，围产期死亡。这可能由于LEEP增加并发症和不良妊娠结局的风险，但以前的数据是相互矛盾的[3]。CIN的发病高峰年龄近30岁，因此，LEEP治疗对未来生育可能产生的影响，生育年龄期间的妇女应慎重考虑。早期的报告显示，冷刀锥切术和不良妊娠结局，包括早产之间存在相关性。随后，几个系统评价和大型回顾性研究报告称LEEP治疗患者具有早产，低出生体重且胎膜早破风险增加1.7～3.7倍[4]。

宫颈癌手术后早产的发病机理知之甚少。胎膜过早破裂和早产的可能原因是由于子宫颈中的机械支撑的下降引起的，或者免疫防御突变或宫颈的细菌菌群失调[5]。切除手术后，宫颈愈合再生宫颈外组织，但代宫颈腺体对宫颈粘液的生产是有限的;因此，宫颈粘液的减少可能导致孕妇易患上呼吸道感染和免疫功能下降[6]。此外，宫颈非典型增生的风险可能与其它人口统计资料，日常行为或感染性因素相关[7]。不同的研究试图阐明锥切术后早产的原因。萨德勒等发现切除的圆锥体的高度和早产风险之间存在相关性[8]。据此认为，子宫颈的功能随着子宫组织的去除而受到不同程度的影响。Kyrgiou等进行的一项荟萃分析发现，除去10 mm以上宫颈组织时早产的风险增加。显然，癌前期病变的正确和早期诊断可减少组织的切除量：组织切除的量影响妊娠结果[9]。

本研究发现，LEEP组患者与对照组患者的自然流产率无显著差异。但是，曾接受LEEP治疗的患者比对照组具有更高的早产率，但组间无显著差异，其原因可能是研究样本数量有限。此外，32周前无早产。萨德勒等报道LEEP术不会增加早产的风险，而Samson等报告了3.50倍的风险。另外，Meta分析都报道了LEEP治疗的妇女早产的风险增加1.7倍。最近，Castanon等发现大环切除治疗的妇女，其早产的风险低于之前许多报道。在本研究中，LEEP组的早产率为6.4%，而对照组为5.0%(OR：1.30；95%CI：0.71～2.38；P=0.40)。但是应当注意的是，两组具有相似的人口统计特征。本研究还针对LEEP后早产高风险的妇女存在的许多潜在危险因素进行了研究。例如，许多研究报道[10]，切除的锥形大小，宫颈切除数量，22～24周的宫颈长度及手术和妊娠之间的时间间隔可能增加LEEP妇女的早产风险。过渡区域的切除治疗依赖病灶性质和程度。在本研究中，早产率与切除的组织的量相关： 38.5%早产患者行大尺寸宫锥切除，100%患者在22～24孕周的宫颈长度缩短<30 mm。最后一因素可用于识别早产风险高的患者，同时需要进行严格的随访：即妇女宫颈长度<25 mm者应住院，而宫颈长度25～30 mm应进行密切的宫颈阴道超声检查。

总之，LEEP治疗的产妇早产风险与宫锥大小和宫颈缩短相关。渴望生育的年轻女性，慎重选择LEEP，避免过度治疗。

参考文献

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[3]张优玉.阴道镜联合LEEP刀诊治宫颈病变130例疗效观察〔J〕.临床合理用药杂志,2011,4(31):49-50.

[4]王芬,昆多孜,阿也提,等.阴道镜检查联合LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤样病变在新疆地区的临床应用〔J〕.中国微创外科杂志,2010,10(7):623-625,631.

[5]高雅莉.LEEP刀治疗宫颈糜烂 385 例疗效分析 〔J〕.吉林医学,2010,31(1):47-48.

[6]毕雪玲.LEEP治疗宫颈上皮内瘤变的临床疗效及高危型HPV检测在术后随访中的价值〔J〕.实用癌症杂志,2013,28(4):417-419.

[7]汪新妮,彭幼.LEEP刀宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变临床疗效观察〔J〕.中国医学创新,2012,9(3):50-52.

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[10]Himes KP,Simhan HN.Time from cervical conization to pregnancy and preterm Birth〔J〕.Obstet Gynecol,2007,109(2 Pt 1):314-319.

(编辑：吴小红)

Effect of LEEPon Pregnancy Outcome of Patients with Cervical Intraepithelial Neoplasia

ZHOUQiaomiao,CHENJianlin.TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha,410008

【Abstract】ObjectiveTo determine effect of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) on pregnancy outcome of patients with cervical intraepithelial neoplasia.MethodsClinical data of 475 pregnant women who underwent LEEP and 441 untreated pregnant women were retrospectively analyzed.ResultsPregnancy outcome of patients treated with LEEP,there had 69 cases (14.5%) of spontaneous abortion within 24 weeks,26 cases (6.4%) of prematurity at 24-36 weeks,380 cases (93.6%) of full-term pregnancy.441 cases of women in the control group,there had 62 cases (14.1%) of spontaneous abortion within 24 weeks,19 cases (5.0%) of prematurity at 24-36 weeks,360 cases (95.0%) of full-term pregnancy.Premature birth rates between the 2 group s had no significant difference.Spontaneous abortion rates in LEEP group and the untreated group were 14.5% and 14.1%,respectively.Premature birth rates in LEEP group and the untreated group were 6.4% and 5.0%,respectively.Female patients with cervical length less than 30 mm were in maximum number in LEEP group,but did not affect the rate of premature birth.Patients with cervical length less than 15 mm received wide excision of cervical tissue in LEEP group,while increased the risk of premature delivery.Premature delivery and size of cervical tissue in the cone palace had significant correlation.In LEEP group,among 85 patients treated with large-size cone excision,10 cases (11.8%) had premature birth,75 cases (88.2%) had full-term pregnancy.ConclusionThe premature delivery rate has no significant relation with LEEP,and it is associated with cone size and cervical length in the second trimester.

【Key words】Cervical length；Cervical intraepithelial neoplasia；Loop electrosurgical excision procedure(LEEP)；Obstetric outcome；Premature delivery；Spontaneous abortion

(收稿日期2014-11-24修回日期 2015-04-02)

中图分类号：R737.33

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)05-0679-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.015

通讯作者：陈建林