梗阻性大肠癌患者外科治疗时机的影响因素分析

何方军　谭朝峰

作者单位:443100 湖北省宜昌市夷陵医院



梗阻性大肠癌患者外科治疗时机的影响因素分析

何方军谭朝峰

作者单位:443100 湖北省宜昌市夷陵医院

【摘要】目的探讨梗阻性大肠癌患者外科治疗时机的影响因素。方法回顾性分析145例梗阻性大肠癌患者资料，对影响外科治疗时机的因素进行分析，其中有统计学意义的因素进行Logistic分析。结果前期保守治疗时间、腹腔积液、发热等危险因素可影响手术时机。结论对于梗阻性大肠癌患者，结果所示3因素是预测梗阻性大肠癌手术指征的主要危险因素。

【关键词】梗阻性大肠癌；手术时机；危险因素

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:723～725)

梗阻性大肠癌是常见的腹部肿瘤[1],常发病速度快急、易恶化，根据既往手术史、临床症状体征及影像学检查，诊断并不困难[2]。但设定治疗方案及是否行外科治疗难以把握。通常单纯性肠梗阻采用保守治疗可以得到缓解，无法缓解的则有演变为绞窄的可能。绞窄性肠梗阻病死率高，需急诊手术[3]。因此手术指征的准确判断和手术时机的合理选择，往往直接关系预后。本文采用病例回顾性分析，整理研究本院145例梗阻性大肠癌患者的症状、体征、实验室检查及影像学检查资料，分析肠梗阻患者的外科治疗时机及生存状况，确立与肠梗阻手术指征密切相关的因素，预测手术最佳时机。

1资料与方法

1.1基线资料

2008年1月至2013年12月入院治疗的肠梗阻患者共326例,其中诊断为梗阻性大肠癌168例，排除鉴别诊断为绞窄性肠梗阻23例(需立即制定手术方案行手术)，入院诊断为单纯性肠梗阻145例，纳入本次研究，行保守治疗，其中男性96例，女性49例，年龄15～78 岁。研究对象中121例有腹部手术病史。

1.2诊断方法

梗阻性大肠癌病患有腹腔手术、创伤或感染病史，临床上均有不同程度的呕吐、腹胀痛及停止排气排便等症状，生化检测显示中性粒细胞高于正常值。腹部透视提示有不同程度的肠管积气扩张及气液平面，腹部平片、B超、CT或消化道造影显示机械性肠梗阻。排除手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调[4]。

1.3保守治疗方案及手术决定的实施

患者入院后行非手术疗法，包括常规胃肠减压、禁食水、补液维持水、营养支持、电解质及酸碱平衡等。有感染体征的病患给予适当抗生素；同时给予灌肠。间隔2～4 h密切观察病患腹部体征，且在12 h内行腹部平片、B超或CT检查掌握病程进展。采取保守治疗48 h后相关症状及体征无明显改善或加重趋势的43例病患，由小组内讨论决定中转手术治疗,其中肠粘连松解术34例，肠部分切除术16例，肠排列术5例。中转手术指征包括全身症状逐渐加重或持续存在腹痛；感染及腹膜炎体征；腹穿抽出血性液体；肠管持续扩张或可见孤立胀大的肠袢。

1.4统计学方法

由专人收集资料及数据录入，采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。相关临床变量进行χ2检验比较，保留P<0.05的因素，采用单因素Logistic分析，求出相对危险度及95%可信区间。单因素分析有统计学意义的变量作为自变量进行多因素Logistic回归分析，计算各因素的OR值和95%CI。P<0.05为差异具有统计学意义(α=0.05)。

2结果

2.1手术组与非手术组临床因素比较

所选变量采用χ2检验发现，手术组与非手术组有10个因素具有明显差异，P<0.05有统计学意义。见表1。

表1　手术组与非手术组比较/例

2.2手术组与非手术组单因素Logistic分析结果

将10个因素进行单因素Logistic回归分析，计算OR值及95%的可信区间，显示10个因素与肠梗阻是否需要手术治疗密切相关。见表2。

表2　单因素Logistic分析/例

2.3手术组与非手术组多因素Logistic分析结果

行Logistic多因素回归分析，结果显示共有3个危险因素。见表3。

2.4Logistic回归方程的建立

经Logistic多因素回归分析后发现，临床因素的作用强弱依次为腹腔积液、保守治疗时间、发热。剔除交互效应，回归方程为P=e(0.467+0.261X1+1.295X2+1.162X3)/1+e(0.467+0.261X1+1.295X2+1.162X3)。以预测概率值0.5作为交界点，大于交界点认为肠梗阻应接受手术治疗，小于交界点认为肠梗阻应接受保守治疗。预测需要手术概率腹腔积液为90%，保守治疗时间为72%，发热为58%。

表3　多因素Logistic分析

3讨论

大肠癌临床中发病率较高，最常见为腹部手术后引起的梗阻，其中以小肠梗阻较多[5]。其治疗手段分保守治疗和手术治疗，两种方案的取舍决定于症状类型为单纯性还是绞窄性，单纯性肠梗阻在自然发展下若无外界有效治疗则可能发展为绞窄性肠梗阻，所以临床上确定肠梗阻类型是治疗的关键，两者治疗措施完全不同[6]。一般患有单纯性肠梗阻患者可通过补液、禁食、灌肠、口服药物及胃肠减压等保守措施，缓解症状，同时减少患者额外生理及心理上的负担，还减少了再次粘连与梗阻的概率[7]。但另一部分病患在病程发展过程中逐渐演变为绞窄征象(如腹膜炎、血性腹水等)，此类病患极有可能已经出现肠管坏死。手术肠切除则可达到去除病因、解除梗阻的效果，是重要的也是疗效稳定的手段。但开放式手术盲目性较大，探查范围广，术后炎性反应较强，再次粘连梗阻发生率高，导致术后并发症及病死率显著增高。因此，正确预测手术时机是减少肠梗阻患者病死率的重点。

手术时机的选择需充分考虑个体情况，如病程类型为绞窄性肠梗阻，经24 h保守治疗无效及反复发作的病患，有反复发作史的患者更易发展成绞窄性肠梗阻[8]。若患者无发热、腹膜炎等肠绞窄表现可首选保守治疗。但对于保守治疗的病患，应密切监控病情发展，不能过分依赖保守治疗。也有部分学者认为，粘连引发梗阻在胃肠道休息时，可经自身肠蠕动局部恢复，故没有肠绞窄和粘连引发梗阻可至少48 h的前期保守治疗，然后再进一步确定治疗方案[9]。但本研究发现，保守治疗时间是手术时机的重要影响因素，预测需要手术概率为90%，入院后48 h后预后较差，术后肠瘘、肠粘连、感染等并发症发生率较高，再次手术的概

率增高。可能因为术前已导致肠坏死，从而在坏死组织中产生毒素进入腹腔及血液，导致术后感染率增高，同时影响肝肾功能,导致器官衰竭，综合因素导致术后预后较差，恢复较慢，甚至病死率增高。本次研究发现，发热也是手术时机的重要影响因素，预测需要手术概率为58%。随着病程进展，体内产生炎症因子，同时血液中大量出现中性粒细胞、白细胞及C反应蛋白。随着炎症反应加重，肠壁出现坏死，CRP值及血象逐渐增高。但需鉴别诊断由其他感染引发的炎症反应，例如肺部感染等。

通常患者临床症状和体征不明显，无法直接判断肠梗阻病程的进展，需经辅助检查来综合诊断[10]。本次研究通过B超或CT检查初步证实，手术组腹腔积液的患者多于非手术组中盆腹腔积液的患者，经logistic统计学检验后发现，腹腔积液是肠梗阻患者手术时机选择的另一重要影响因素，预测需要手术概率为72%。可能是由于腹水渗出速度超过腹膜的重吸收能力造成的。通常肠壁充血水肿继发渗出引起腹水，当症状缓解后腹水随之减少；而当病程逐渐进展或趋于绞窄型时，就会造成腹腔或盆腔内积液，伴随肠壁坏死、组织分解，后期效应又会恶性循环，加重腹腔积液，所以，腹腔积液量是手术时机选择的重要影响因素。

综上所述，患者发病到入院时间不一，病情变化多样，早期发现肠绞窄或趋于肠绞窄症状对疾病控制有重要意义，有利于减少并发症发生率、降低手术死亡率。肠梗阻一旦确诊为绞窄性，肠管因血运障碍而坏死，后期伴发一系列并发症，影响预后及导致死亡，因此，从安全的角度来看，对早期怀疑肠绞窄者必须及时行手术治疗。

参考文献

[1]蔡国源.梗阻性大肠癌的治疗〔J〕.河北医学,2008,14(6):698-699.

[2]潘亮.急性粘连性小肠梗阻的手术时机及指征探讨〔J〕.现代医药卫生,2008,24(15):2275-2276.

[3]任建安,黎介寿.粘连性肠梗阻的手术防治〔J〕.中国实用外科杂志,2008,28(9):697-699.

[4]阿合提别克·塔布斯,阿不都斯木·艾沙,努尔买买提·阿米都拉,等.急性粘连性肠梗阻病人手术适应证及手术时机的探讨〔J〕.新疆医科大学学报,2009,32(11):1579-1580.

[5]马秀坤.术后粘连性肠梗阻手术指征的多因素分析〔D〕.天津医科大学,2013.

[6]于金海,李玉琴,徐越超,等.3种非手术方法治疗粘连性肠梗阻的疗效比较〔J〕.吉林大学学报(医学版),2010,36(2):394-397.

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[8]王甘露,侍立志,贺德,等.术后粘连性不全性肠梗阻的非手术治疗〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2011,18(3):286-289.

[9]马骐骥.综合疗法治疗术后粘连性肠梗阻(气滞血瘀型)的临床研究〔D〕.长春中医药大学,2012.

[10]王李,高羽,陈金萍,等.术后肠梗阻大鼠模型的建立〔J〕.局解手术学杂志,2012,21(5):535-536.

(编辑：甘艳)

The Influence Factors of Timing of Surgery in Obstructive Colon Cancer

HEFangjun,TANZhaofeng.YilingHospital,Yichang,443100

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence factors of timing of surgery in obstructive colon cancer.MethodsClinical data of 145 patients with obstructive colon cancer were retrospectively analyzed,the influence factors of timing of surgical treatment were analyzed,factors with statistical significance was analyzed by Logistic analysis.ResultsThe conservative treatment time,fever and peritoneal effusion were risk factors affecting the operation time.ConclusionConservative treatment time,fever and peritoneal are the main risk factors of obstructive colon cancer.

【Key words】Obstructive colon cancer;Timing of surgery；Risk factor

(收稿日期2014-12-10修回日期 2015-03-25)

中图分类号：R735.3+4

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)05-0723-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.029