早发冠心病合并糖尿病患者药物洗脱支架置入术后早中期不良心血管事件分析

张 辉，刘宏斌，李月蕊，刘 洋

解放军总医院 心血管内科，北京 100853

早发冠心病合并糖尿病患者药物洗脱支架置入术后早中期不良心血管事件分析

张 辉，刘宏斌，李月蕊，刘 洋

解放军总医院 心血管内科，北京 100853

目的探讨早发冠心病合并糖尿病患者药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)置入术后早中期的安全性及有效性。方法回顾性分析2009年1月- 2011年12月在我院心内科行冠状动脉造影确诊为早发冠心病并行DES支架置入术的551例患者，根据是否合并糖尿病分为糖尿病组236例(随访228例，96.6%)、非糖尿病组315例(随访300例，95.3%)，随访DES置入术后早中期的不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)。结果早发冠心病合并糖尿病组中高血压(71.1% vs 59.3%，P=0.049)、女性(39.5% vs 26%，P=0.02)比例高于非糖尿病组，吸烟(33.3% vs 46%，P=0.038)比例小于非糖尿病组。糖尿病组MACE比例高于非糖尿病组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。结论DES置入术后早发冠心病合并糖尿病患者与不合并糖尿病患者早中期MACE事件发生率相当，仍需大样本长期随访进一步研究。

早发冠心病；糖尿病；药物洗脱支架

近年来，冠心病呈现出持续上升及年轻化的趋势，早发冠心病(premature coronary heart disease，PCHD)是指男性发病年龄≤55岁或女性发病年龄≤65岁的冠心病患者，此部分人群逐渐走入我们的视野，越来越受到社会的关注[1-2]。糖尿病严重影响冠心病患者冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术的预后[3]。药物洗脱支架研究显示，支架内再狭窄率降低，且对合并糖尿病患者也有良好预后[4-7]，但关于PCHD合并糖尿病患者药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)置入术后的早中期随访研究甚少。本文通过对早发冠心病合并糖尿病患者DES置入术后早中期随访，分析不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)的发生是否存在差异。

资料和方法

1 一般资料 收集2009年1月- 2011年12月在解放军总医院住院行DES置入术的551例早发冠心病患者的病历资料，其中男性371例，年龄31 ～55岁，女性180例，年龄43～65岁，根据美国胆固醇教育计划(NECP-ATPⅢ)[2]规定及是否合并糖尿病[8]分为糖尿病组236例(随访228例)与非糖尿病组315例(随访300例)；所有患者均有完整基线及临床资料。排除标准：1)既往有冠心病行PCI者；2)急诊行PCI者；3)冠脉造影呈均衡型分布者；4)全身结缔组织或免疫系统疾病及严重感染者；5)恶性肿瘤或有严重肝肾功能损害等疾病者。

2 冠心病及冠脉病变的评定标准 采用Judkins法多体位冠状动脉造影，左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉及其主要分支中任何单支血管直径狭窄≥50%判定为冠心病[9]。冠脉病变的狭窄程度采用SYNTAX积分系统，将SYNTAX评分分为轻度(0～22分)、中度(23～32分)和重度(≥33分)[10]。经SYNTAX网络评分系统(http：//www. syntaxscore.com)评分训练及检测对每位患者造影结果进行SYNTAX积分核算，取2次积分平均值为最终结果。冠脉造影报告至少由2名心内科专业副高级或以上职称医师共同评定。

3 随访终点 通过电话或门诊形式随访，评价DES置入术后患者主要不良心血管事件(包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建)，随访截止时间为2013年12月31日，平均随访36.8个月。

4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较用t检验，非正态分布的计量资料组间用秩和检验。计数资料用百分比(%)表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 228例早发冠心病合并糖尿病患者平均随访(34.75±10.8)个月；300例非糖尿病患者平均随访(33.58±12.1)个月。糖尿病组女性及合并高血压的比例高于非糖尿病组，年龄高于非糖尿病组，吸烟比例低于非糖尿病组(P＜0.05)，两组临床诊断均以不稳定型心绞痛比例居多。糖尿病组不稳定型心绞痛比例、SYNTAX积分高于非糖尿病组，体质量指数(body mass index，BMI)，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)低于非糖尿病组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组随访不良事件比较 糖尿病组主要心血管事件、全因死亡、心源性死亡、靶血管/非靶血运重建、非致死性心肌梗死及术后再发心绞痛比例均高于非糖尿病组，而术后造影复查率低于非糖尿病组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 早发冠心病合并糖尿病组、非糖尿病组临床资料比较Tab. 1 General clinical data of two groups (n, %)

表2 两组DES置入术后随访不良事件比较Tab. 2 Incidence of adverse events after drug eluting stenting in two groups (n, %)

讨 论

糖尿病已被认为是冠心病的“等危症”[3]。合并糖尿病的冠脉血管造影以弥漫、多支病变为主，且术后的死亡率、再次血运重建率及心肌梗死率高的现象一直困扰着临床医师。虽然在欧洲心脏病学会(European Society Of Cardiology) 2008年会上公布的SYNTAX研究及随后的3年研究提示，对于复杂的冠状动脉病变患者， 冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)的效果仍优于PCI[11-12]，但由于DES置入术恢复快、创伤小，仍有部分早发冠心病患者选择了DES置入术，针对这部分患者，更应引起我们的关注。

本研究显示，早发冠心病糖尿病组中高龄、女性、合并高血压比例高于非糖尿病组(P＜0.05)，说明早发冠心病中高龄、女性及合并高血压是糖尿病组的危险因素，此研究与国外研究结果相同[13-14]，提示在糖尿病组中合并有更多的危险因素。而吸烟比例低于非糖尿病组(33.3% vs 46%)(P＜0.05)，提示吸烟是非糖尿病患者早发冠心病的独立危险因素，这可能与男性在非糖尿病组比例高有关。糖尿病组LVEF低于非糖尿病组，SYNTAX积分高于非糖尿病组，提示糖尿病组左心室射血分数较差；而冠状动脉复杂程度高于非糖尿病组，可能与长期糖尿病致心肌间质纤维化、炎性细胞浸润、糖基化蛋白沉淀作用及高糖的直接毒性作用等因素有关[15]。糖尿病组和非糖尿病组均以不稳定型心绞痛(71.9% vs 66.7%)多见，差异无统计学意义(P＞0.05)，初步提示不稳定型心绞痛是早发冠心病的主要临床诊断形式。因此，在早发冠心病合并糖尿病患者中应加强饮食控制、适当加强锻炼，积极控制血压、血糖；非糖尿病中加强控烟宣教，甚至禁烟，对早发冠心病的预防有一定的积极作用。

本研究显示，两组术后MACE发生率差异无统计学意义，但SIRTAX LATE trial[16]对糖尿病患者随访5年，结果显示糖尿病组在全因和心因死亡率上均高于非糖尿病组。Berry等[17]研究显示，DES置入术后5年，糖尿病组在死亡率上高于非糖病组。李彦平等[18]研究提示，DES置入术后MACE发生率呈现出递增趋势，且糖尿病组快于非糖尿病组。本研究中组间未出现MACE显著差异的原因初步考虑：1)随访时间偏短；2)入组人群普遍年龄偏小，文化水平较高，对糖尿病与冠心病的危害给予充分重视。下一步可延长随访时间，继续关注早发冠心病合并糖尿病DES置入术后MACE事件的发展。

综上所述，早发冠心病合并糖尿病患者应加强传统危险因素的预防，比如加强控烟、合理膳食、控制血压、血糖等，对于预防早发冠心病有一定作用。虽然本研究中早发冠心病合并糖尿病组DES置入术后早中期MACE发生率未显示出统计学差异，但延长随访时间可能会有差异。

1 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2012［M］.北京：中国大百科全书出版社，2013：8.

2 Moran A， Gu D， Zhao D， et al. Future cardiovascular disease in China： markov model and risk factor scenario projections from the coronary heart disease policy model-china［J］. Circ Cardiovasc Qual Outcomes， 2010， 3（3）： 243-252.

3 Park KH， Ahn Y， Jeong MH， et al. Different impact of diabetes mellitus on in-hospital and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction who underwent successful percutaneous coronary intervention： results from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry［J］. Korean J Intern Med， 2012， 27（2）：180-188.

4 毛凌云，杨承健，方蔷，等.药物洗脱支架和金属裸支架对冠心病合并2型糖尿病患者安全性和疗效比较［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（21）：3366-3367.

5 窦克非，邱洪，吴元，等.冠心病合并糖尿病患者置入药物洗脱支架和裸金属支架2年临床观察［J］.中国循环杂志，2010，25（1）：7-10.

6 Morice MC， Colombo A， Meier B， et al. Sirolimus- vs paclitaxeleluting stents in de novo coronary artery lesions： the REALITY trial：a randomized controlled trial［J］. JAMA， 2006， 295（8）： 895-904.

7 刘永斌，冉军川，张义江.药物洗脱长支架在冠心病合并糖尿病患者冠状动脉长病变内的临床疗效观察［J］.兰州大学学报：医学版，2008，34（1）：61-62.

8 Garber AJ， Abrahamson MJ， Barzilay JI， et al. American Association of Clinical Endocrinologists’ comprehensive diabetes management algorithm 2013 consensus statement--executive summary［J］. Endocr Pract， 2013， 19（3）：536-557.

9 Ellis SG， Guetta V， Miller D， et al. Relation between lesion characteristics and risk with percutaneous intervention in the stent and glycoprotein IIb/IIIa era： An analysis of results from 10，907 lesions and proposal for new classification scheme［J］. Circulation， 1999，100（19）： 1971-1976.

10 Serruys PW， Morice MC， Kappetein AP， et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease［J］. N Engl J Med， 2009， 360（10）： 961-972.

11 Müller P， Rosenkranz S， Adam O， et al. Clinical trial updates and hotline sessions presented at the European Society of Cardiology Congress 2008［J］. Clin Res Cardiol， 2008， 97（12）： 851-864.

12 Kappetein AP， Feldman TE， Mack MJ， et al. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease： 3-year follow-up of the SYNTAX trial［J］. Eur Heart J， 2011， 32（17）： 2125-2134.

13 Frishman WH， Gomberg-Maitland M， Hirsch H， et al. Differences between male and female patients with regard to baseline demographics and clinical outcomes in the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot （ACIP） Trial［J］. Clin Cardiol， 1998， 21（3）：184-190.

14 Hochner-Celnikier D， Manor O， Gotzman O， et al. Gender gap in coronary artery disease： comparison of the extent， severity and risk factors in men and women aged 45-65 years［J］. Cardiology， 2002，97（1）：18-23.

15 Dzavik V， Yee KM， Anderson T， et al. Outcome of PTCA and meriting in diabetic and no diabetic patients：a report from the total occlusion stidy of Canada（TOSCA） investigators［J］. J Am Coll Cardiol， 2002， 39（3）： 2.

16 Räber L， Wohlwend L， Wigger M， et al. Five-year clinical and angiographic outcomes of a randomized comparison of sirolimuseluting and paclitaxel-eluting stents： results of the Sirolimus-Eluting Versus Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization LATE trial［J］. Circulation， 2011， 123（24）： 2819-2828.

17 Berry C， Tardif JC， Bourassa MG. Coronary heart disease in patients with diabetes： part II： recent advances in coronary revascularization［J］. J Am Coll Cardiol， 2007， 49（6）： 643-656.

18 李彦平，刘宏斌，贾倩，等.冠心病合并糖尿病患者药物洗脱支架置入术后远期疗效观察［J］.军医进修学院学报，2013，34（5）：428-430.

Early and intermediate follow-up study of premature coronary heart disease in patients with diabetes mellitus after drug- eluting stenting

ZHANG Hui, LIU Hongbin, LI Yuerui, LIU Yang
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Hongbin. Email: liuhbin301@sohu.com

ObjectiveTo explore the clinical risk factors in patients with premature coronary heart disease (PCHD) accompanying diabetes mellitus (DM) and investigate the early and intermediate effect and safety of implanted drug-eluting stents.MethodsFive hundred and fifty-one patients who underwent drug-eluting stenting in our department from January 2009 to December 2012 were divided into PCHD with DM group (n=236) (follow-up 228, 96.6%) and PCHD without DM group (n=315) (follow-up 300, 95.3%) based on whether suffering from DM or not. The early and intermediate major adverse cardiac events (MACE) in patients after drug-eluting stenting were studied.ResultsThe ratio of hypertension (71.1% vs 59.3%, P=0.049), the proportion of female patients (39.5% vs 26%, P=0.02) and the average age (52.36±7.42 vs 50.29±6.84, P=0.02) in PCHD complicated with diabetes mellitus group were higher than non-diabetic group, smoking (33.3% vs 46%, P=0.038) ratio was less than non-diabetic group. Incidence of MACE had no statistical significance between the two groups (P＞0.05), but the MACE incident rate were higher than non-diabetic group.ConclusionComparing with non-diabetic patients, diabetic patients presenting with PCHD treated with DES have the same occurrence rate of MACE during short-term follow-up. Further large and multicenter follow-up studies are still required.

premature coronary disease; diabetes mellitus; drug-eluting stents

R 541.4

A

2095-5227(2015)03-0230-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.009

时间：2014-12-10 09:42

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141210.0942.005.html

2014-09-09

张辉，男，在读硕士，医师。研究方向：冠心病的防治。Email: zhangh520qs@163.com

刘宏斌，男，主任医师，博士生导师。Email: liuhbin30 1@sohu.com