胰岛素抵抗对急性非ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者早期梗死范围及心功能的影响

谢 刚，曹树军，王峙峰首都医科大学大兴医院 心血管内科，北京 0600；解放军总医院 心血管内科，北京 00853

胰岛素抵抗对急性非ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者早期梗死范围及心功能的影响

谢 刚1，曹树军1，王峙峰2
1首都医科大学大兴医院 心血管内科，北京 102600；2解放军总医院 心血管内科，北京 100853

目的观察胰岛素抵抗对急性非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infartion，NSTEMI)的非糖尿病患者早期梗死范围及心功能的影响。方法连续选取2014年1月6日- 7月31日解放军总医院心血管内科监护室收治的69例急性非ST段抬高型心肌梗死的非糖尿病患者，就诊后10 min内完成18导联ECG并计算ST段压低幅度总和，入院次日行超声心动图测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期容量(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)及左心室收缩末期容量(left ventricular end systolic volume，LVESV)，并测定空腹血糖及空腹血清胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，分为胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)组(HOMA-IR≥1.7)、非胰岛素抵抗(non insulin resistance，NIR)组(HOMA-IR＜1.7)，两组患者均在入院48 h内定时留取静脉血标本(每6 h 1次)，测定相应肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及N末端-脑利钠肽前体水平。结果39例(57%)被纳入IR组，剩余30例被纳入NIR组，两组的年龄、性别、吸烟史、高血压史、高胆固醇血症史、起病至就诊时间、就诊时Killip分级差异无统计学意义。IR组就诊时ST段压低幅度总和、CK峰值、CK-MB峰值及NT-proBNP峰值均明显高于NIR组(P＜0.01)。两组LVEDV差异无统计学意义；与NIR组相比，IR组LVESV明显增高(P＜0.01)，LVEF明显降低(P＜0.01)。结论在非糖尿病合并急性NSTEMI早期IR发生比例较高，合并IR者心肌梗死范围明显扩大，左心室收缩功能受损更为严重。

胰岛素抵抗；心肌梗死；心功能

胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是代谢综合征(metabolic syndrome，MetS)的重要病理生理机制，也是心血管疾病的重要危险因素[1-2]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)人群中合并MetS比例较高，近期的1项大样本临床研究显示，在心肌梗死急性期，该比例达到69%，且相对于未合并MetS的AMI人群，预后较差[3]。有研究显示，IR是非糖尿病合并急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infartion，STEMI)住院死亡率增加的独立预测因子[4-6]，在非糖尿病合并STEMI患者中，即使接受有效急诊PCI治疗，IR仍明显减少冠状动脉血流储备、增加心肌梗死范围[7]。目前，罕有IR对非糖尿病合并急性非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infartion，NSTEMI)影响的临床研究，本研究的目的在于初步探讨IR是否会影响急性NSTEMI非糖尿病患者的早期心肌梗死范围及心脏功能损害的程度。

对象和方法

1 研究对象 连续入选2014年1月6日- 7月31日解放军总医院心血管内科监护室收治的首发急性非ST段抬高型心肌梗死的非糖尿病患者69例。入选标准：1)符合2011年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)发布的指南[8]关于“NSTEMI”的定义；2)在心梗起病后12 h内入院；3)入院48 h内病情稳定，早期行药物保守治疗者。排除标准：1)既往明确糖尿病史；2)既往虽无明确糖尿病史，但入院后查糖化血红蛋白＞6.5%；3)置入临时/永久起搏器或ECG呈完全性束支传导阻滞改变；4)既往合并慢性心功能不全、陈旧心肌梗死、严重心脏瓣膜病、甲状腺疾病、风湿免疫系统疾病、恶性疾病。根据胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)计算结果将收集病例分为：胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)组(HOMA-IR≥1.7)、非胰岛素抵抗(non insulin resistance，NIR)组(HOMAIR＜1.7)。分别收集两组患者基本临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、高胆固醇血症史、起病至就诊时间、就诊时Killip分级。

2 HOMA-IR计算方法及临界值确定 入院次日测定空腹血糖及空腹血清胰岛素水平，并计算HOMA-IR，计算公式：(空腹胰岛素[μU/ml]×空腹血糖[mmol/L])/22.5。近期1项纳入7 305例非糖尿病日本人群研究[9]显示，将HOMA-IR≥1.7作为筛查代谢综合征的临界值，男性人群的敏感性和特异性分别为73.4%、70.5%，女性人群的敏感性和特异性分别为81.5%、77.0%，故在本研究中亦将HOMA-IR≥1.7作为判定存在胰岛素抵抗的临界值。

3 心肌缺血负荷及梗死范围判定 就诊后10 min内完成18导联ECG，计算ST段压低幅度总和(Sum STD)作为评估患者心肌缺血总负荷的指标；入院后48 h内每间隔6 h留取静脉血标本，测定CK、CK-MB，取其峰值作为判定心肌梗死范围的指标。

4 心脏功能评估 入院后48 h内每间隔6 h留取静脉血标本，测定N末端-脑利钠肽前体(NT-pro BNP)，取其峰值作为判定心功能的生化指标；入院次日行超声心动图检查测定左心室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

5 统计学方法 应用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，两组间计量资料均值比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组基本临床资料比较 纳入69例患者，平均年龄(57.35±8.26)岁，其中男性51例(74%)，女性18例(26%)。39例(57%) HOMA-IR≥1.7纳入IR组，30例(43%) HOMA-IR＜1.7纳入NIR组，两组在年龄、性别、吸烟史、高血压史、高胆固醇血症史、起病至就诊时间、就诊时Killip分级方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组空腹血糖、空腹血清胰岛素及HOMA-IR比较 IR组空腹血糖、空腹血清胰岛素水平和HOMA-IR均显著高于NIR组(P＜0.01)。见表2。

3 两组心肌缺血负荷及心肌梗死相关指标比较IR组就诊时，18导联心电图所示ST段压低幅度总和显著高于NIR组(P＜0.01)，反映IR组患者起病时心肌缺血负荷较重；IR组CK、CK-MB峰值均显著高于NIR组(P＜0.01)，说明IR组患者心肌梗死范围较大。见表3。

表1 两组患者基本临床资料对比Tab. 1 Comparison of basic clinical characteristics between two groups (n=69)

表2 两组急性心梗患者空腹血糖、空腹血清胰岛素及HOMA-IR比较Tab. 2 Comparison of FBG, fasting insulin and HOMA-IR of NSTEMI patients between two groups (±s)

表2 两组急性心梗患者空腹血糖、空腹血清胰岛素及HOMA-IR比较Tab. 2 Comparison of FBG, fasting insulin and HOMA-IR of NSTEMI patients between two groups (±s)

FBG: fasting blood glucose

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表3 两组急性心梗患者ST段压低幅度总和及CK、CK-MB峰值对比Tab. 3 Comparison of Sum STD, CKpeakand CK-MBpeakof NSTEMI patients between two groups (±s)

表3 两组急性心梗患者ST段压低幅度总和及CK、CK-MB峰值对比Tab. 3 Comparison of Sum STD, CKpeakand CK-MBpeakof NSTEMI patients between two groups (±s)

CKpeak: the peak level of CK; CK-MBpeak: the peak level of CK-MB

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表4 两组急性心梗患者NT-pro BNP峰值及LVEDV、LVSDV、LVEF对比Tab. 4 Comparison of NT-pro BNPpeak, LVEDV, LVESV and LVEF of NSTEMI patients between two groups (±s)

表4 两组急性心梗患者NT-pro BNP峰值及LVEDV、LVSDV、LVEF对比Tab. 4 Comparison of NT-pro BNPpeak, LVEDV, LVESV and LVEF of NSTEMI patients between two groups (±s)

NT-pro BNPpeak: the peak level of NT-pro BNP

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4 两组心肌梗死急性期内心脏功能比较 入院后48 h内，IR组NT-proBNP峰值显著高于NIR组，两组LVEDV无统计学差异(P＞0.05)。IR组LVESV显著高于NIR组(P＜0.01)，LVEF显著低于NIR组(P＜0.01)，提示IR组在发生NSTEMI后左心室收缩功能受损较为严重。见表4。

讨 论

合并IR的危重症患者通常临床预后更差[10-11]，在STEMI患者中，出现IR是应激条件下血糖代谢异常的一种表现[12]，近期1项纳入356例非糖尿病合并STEMI的研究中，通过计算稳态模型评估指数(homeostatic model assessment index，HOMA index)筛查IR，IR在STEMI急性期内发生率高达65.73%[13]。本研究中，研究对象为69例非糖尿病合并NSTEMI患者，同样以计算HOMA指数作为筛查IR的指标，结果显示，入院次日IR比例依然高达57%，NSTEMI与STEMI具有共同的发病机制及病理生理学机制，提示IR在AMI急性期发生率较高。

有研究显示，在既往无糖尿病史的急性冠脉综合征患者中，急性期合并IR者心肌梗死范围更大，LVEF降低更为明显[14]。本研究中，IR组患者CK及CK-MB峰值均明显高于NIR组，提示相较于非糖尿病合并NSTEMI的患者，心肌梗死急性期合并IR者心肌梗死范围更大。相较于空腹血糖的升高幅度(12%)，IR组的空腹血清胰岛素升高幅度更为明显(72%)。在正常情况下，胰岛素对冠状动脉具有扩张作用，且呈剂量依赖性[15-16]。而在急性冠状动脉综合征患者中，胰岛素水平升高及IR导致冠状动脉前向血流及冠状动脉微循环血流灌注减少[6,17]。在非糖尿病合并急性心肌梗死患者中，合并IR者冠状动脉粥样硬化程度更重[18]。有趣的是，本研究中，IR组患者就诊时18导联ECG示ST段压低幅度总和明显高于NIR组，对于NSTEMI患者，Sum STD的大小与冠状动脉病变的受累范围及严重程度呈正比[19]。推测在本研究中IR组患者冠脉病变受累范围更广、狭窄程度更重，继而IR组患者发病时心肌缺血负荷更重。导致IR组患者心梗范围扩大的可能机制包括：1)在NSTEMI急性期，胰岛素水平升高、IR减少心外膜冠状动脉及冠状动脉微循环血流灌注；2)IR组患者冠状动脉粥样硬化程度更为严重。

心肌梗死范围的大小与心肌梗死后心脏功能受损的严重程度呈正相关。本研究中入院次日超声心动图结果分析显示，相较于NIR组，IR组患者左心室心腔并无明显扩大，而LVESV明显增加、LVEF明显降低，提示在尚未发生左心室重构的同时，由于IR组患者心肌梗死范围的扩大，导致其左心室收缩功能受损更明显。这也与IR组患者NT-pro BNP峰值明显高于NIR组的结果相吻合。

综上，本研究显示，在非糖尿病合并NSTEMI早期IR发生率较高，合并IR者冠状动脉粥样硬化程度可能更为严重，同时可能通过减少心外膜冠状动脉及冠状动脉微循环血灌注，使得心肌梗死范围进一步扩大，其左心室收缩功能受损更为严重。

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Impact of insulin resistance on early infarction size and cardiac function of non-diabetic patients with acute NSTEMI

XIE Gang1, CAO Shujun1, WANG Zhifeng2
1Department of Cardiology, Daxing Hospital of Capital Medical University, Beijing 102600, China;2Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Zhifeng. Email: cladiatora@126.com

ObjectiveTo observe the impact of insulin resistance (IR) on infarct size and cardiac function of non-diabetic patients at early stage of acute NSTEMI.MethodsSixty-nine non-diabetic patients with NSTEMI in Chinese PLA General Hospital from January 6 to July 31 in 2014 were consecutively enrolled in the study. 18-lead ECG was acquired within 10 minutes after admission of each patient, and the sum of ST-segments depression (Sum STD) was calculated. On the 2nd day, the values of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end diastolic volume (LVEDV) and left ventricular end systolic volume (LVESV) were assessed in all patients with echocardiogram. The homeostatic model assessment index (HOMA index) was also determined on the 2nd day after admission. The patients were divided into insulin resistance (IR) group (HOMA index≥1.7) and non insulin resistance (NIR) group (HOMA index＜1.7) according to their HOMA index. The tests of serum creatinine kinase (CK), creatinine kinase MB (CK-MB) and N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) were carried out every 6 hours in the first 48 hours after admission to determine the peak values of CK, CK-MB and NT-pro BNP.ResultsOf the 69 patients, 39 (57%) patients were included in IR group while the other 30 patients were included in NIR group. There was no significant difference in basic clinical characteristics including age, sex, histories of smoke, hypertension, hypercholesterolemia, the average time of symptom onset to admission and Killip class on admission (P＞0.05). Compared with NIR group, the Sum STD and the peak release of CK, CK-MB, NT-pro BNP in patients of IR group was significantly higher (P＜0.01). The average values of left ventricular end diastolic volume (LVEDV) were similar between two groups while the average value of left ventricular end systolic volume (LVESV) in IR group was significantly higher than in IR group (P＜0.01). The average value of left ventricular eject fraction (LVEF) in IR group was significantly decreased compared with NIR group (P＜0.01).ConclusionThis research shows high incidence of acute IR at early stage of NSTEMI in non-diabetic patients. The non-diabetic patients with IR has larger infarct size and more seriously impaired leftventricular systolic function than patients without IR at early stage of acute NSTEMI.

insulin resistance; myocardial infarction; cardiac function

R 541.4

A

2095-5227(2015)03-0233-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.010

时间：2014-12-17 09:48

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141217.0948.001.html

2014-09-12

谢刚，男，硕士，主治医师。2014年1 - 10月在解放军总医院进修。研究方向：危重心血管疾病诊治。Email: xiegang77@126.com

王峙峰，男，硕士，副主任医师。Email: cladiatora@126.com